難治性胃潰瘍 ppi 治療
難治性胃潰瘍 ppi 抵抗性 診断と原因
難治性胃潰瘍で「PPIを出しているのに治らない」と感じたとき、最初にやるべきは“薬の強さ”の議論ではなく、原因の再同定です。消化性潰瘍診療ガイドライン2020の治療フローチャートも、H. pylori陽性/陰性、NSAIDsあり/なし、合併症の有無で分岐しており、治療の前提がここに置かれています。
原因再評価で特に見落としやすいのは、NSAIDs/低用量アスピリン（LDA）の「継続」や「併用」です。厚労省の医療関係者向け資料でも、NSAIDsが中止できない場合はPPIやPG製剤を中心とした治療・予防を行うこと、さらにNSAIDs継続下の胃潰瘍治療ではPPIの治癒率が最も高いことが示されています。
一方で、薬物性だけに寄せすぎると、悪性潰瘍（胃癌、リンパ腫など）や、非H. pylori・非NSAIDsの特発性潰瘍を見逃します。ガイドラインでは“特発性潰瘍を検討”という分岐が明示されており、難治例ほど「本当に良性潰瘍か」を内視鏡と病理で確認する設計が重要です。
参考）その胃の不調、治りにくい潰瘍かも？ 難治性胃前庭部潰瘍の原因…
難治性胃潰瘍 ppi 内視鏡 所見とフォロー
難治性胃潰瘍では、内視鏡で「部位・個数・形」を意識して観察すると原因推定が進みます。厚労省資料では、NSAIDs潰瘍は胃角部に少なく幽門部や体部に多い、約半数が多発で不整形が多い、NSAIDs継続で極めて難治の慢性潰瘍が発症し得る、という特徴が整理されています。
また、難治例のフォローでは「症状」だけに頼らないことが実務上のポイントです。NSAIDs潰瘍は疼痛が少ない（鎮痛作用でマスクされる）とされ、臨床的には“治った気がする/痛くない”が治癒の根拠になりにくいので、計画的な内視鏡評価が安全側です。
出血を伴う症例や既往がある場合は、治癒と再発予防が同時に課題になります。消化性潰瘍診療ガイドライン2020では出血性潰瘍の章や予防フローチャートが独立しており、抗血栓薬・NSAIDs・LDAなど背景因子の整理と、再出血リスクを踏まえた薬剤選択が“難治化の再燃”を減らします。
難治性胃潰瘍 ppi 服薬アドヒアランス 用法
PPIが効かないとき、臨床で一番コスパが良い介入は「処方変更」より先に、服薬アドヒアランスと用法の点検です。PPIは投与設計（いつ飲むか、飲み忘れがないか）で酸分泌抑制の質が変わり、見かけ上の抵抗性を作ります（医療面接と薬剤指導で改善する余地が大きい領域です）。
また、PPIの効果の個人差には、代謝酵素CYP2C19が関与する可能性があり、薬剤変更が合理的になる場面があります。m3の解説でも、PPI抵抗性では倍量投与（1日2回）やPPIの種類変更が選択肢として挙げられ、その背景としてCYP2C19が言及されています。
参考）【逆流性食道炎】メカニズムを正しく理解しPPIを使いこなす
ここで重要なのは、難治性胃潰瘍の全例が「酸抑制不足」ではない点です。NSAIDs/LDA継続、喫煙、併用薬（抗凝固薬・抗血小板薬など）、そして“そもそも潰瘍の原因が別”という条件が残っていると、PPIを強化しても治癒が頭打ちになります。
難治性胃潰瘍 ppi NSAIDs 低用量アスピリン 予防
難治化の典型パターンは「原因薬剤を止められない」ケースで、治療と予防が一体化します。厚労省資料では、NSAIDs中止が可能なら中止＋通常治療で高率に治癒する一方、中止できないときはPPIやPG製剤を中心に治療・予防を行う、と整理されています。
さらに、NSAIDs潰瘍の一次予防・二次予防の考え方も臨床では重要で、リスク因子（高齢、潰瘍既往、抗凝固薬・抗血小板薬併用など）を持つ患者では予防策が治療成績に直結します。厚労省資料は、リスク因子を勘案して消化性潰瘍発症の可能性がある場合にPPI中心の予防投与が有効と報告されている点にも触れており、難治例ほど“今後の再発”まで含めた設計が必要です。
ガイドライン2020ではNSAIDs潰瘍予防、LDA潰瘍予防のフローチャートが提示され、PPIやVPZ（ボノプラザン）などを含めた選択肢が整理されています。難治性胃潰瘍で再燃を繰り返す症例では、治癒後の維持療法・併用薬調整まで含めて、この枠組みに沿って見直すと説明がブレにくくなります。
難治性胃潰瘍 ppi 特発性 潰瘍 独自視点
検索上位では「ピロリとNSAIDs」が中心になりがちですが、臨床でじわじわ増えているのが“非H. pylori・非NSAIDs”の特発性潰瘍です。消化性潰瘍診療ガイドライン2020でも、2000年代初頭に約1～4%だった特発性潰瘍が、2012～2013年には12%に増加したという国内データが紹介されており、難治例の背景として無視できません。
このタイプの難しさは、原因除去（除菌やNSAIDs中止）が効かないため、酸分泌抑制（PPI/P-CAB）を軸にしつつ、再発予防と“見逃してはいけない鑑別”を同時に回す必要がある点です。ガイドラインの治療フローチャートでも、未治癒の場合に特発性潰瘍を検討する分岐が明記され、原因が特定できない症例を想定した設計になっています。
意外な盲点としては、患者側が「鎮痛薬は常用ではない」と認識していても、OTCのNSAIDsや貼付薬、頓用が積み重なって実質的にリスク曝露が続いているケースです。難治性胃潰瘍の問診では、処方薬だけでなくOTC、併用薬（抗血栓薬、ステロイドなど）まで含めた“曝露の棚卸し”を行うと、PPI抵抗性の見え方が変わります。
原因薬剤（NSAIDs等）継続時の治療・予防、リスク因子、内視鏡所見の整理（医療者向けPDF）
https://www.mhlw.go.jp/topics/2006/11/dl/tp1122-1g03-r03.pdf
消化性潰瘍診療ガイドライン2020（フローチャート、NSAIDs/LDA予防、特発性潰瘍などの全体像）
https://www.jsge.or.jp/committees/guideline/guideline/pdf/syoukasei2020_2.pdf
胃潰瘍の説明に適した模型，萎縮性胃炎や出血性胃潰瘍などを再現しています，胃潰瘍モデル – 3B Scientific