特発性血小板減少性紫斑病の症状と治療方法
特発性血小板減少性紫斑病の定義と病態生理
特発性血小板減少性紫斑病（idiopathic thrombocytopenic purpura：ITP）は、血小板減少をきたす他の明らかな病気や薬剤の使用歴がなく血小板数が減少する自己免疫疾患です。近年は病因が免疫学的機序によることから「免疫性血小板減少症」と呼ばれることも増えています。
この疾患では、血小板に対する「自己抗体」ができ、この自己抗体により血小板が脾臓で破壊されるために、血小板の数が減ってしまうと考えられています。自己抗体がつくられてしまう引き金として、急性型ではウイルスなどの感染症、慢性型ではヘリコバクター・ピロリ菌との関連が指摘されていますが、確定的な原因は解明されていません。
ITPは発症からの経過により、以下のように分類されます。
- 急性型：発症から6ヶ月以内に血小板数が正常に回復するもの（主に小児に多い）
- 慢性型：6ヶ月以上血小板減少が持続するもの（成人に多い）
急性型ではウイルス感染や予防接種が発症の契機となることが多く、「慢性型」では原因が特定できないことがほとんどです。年齢分布では、小児では急性型が約75～80%を占め、慢性型は20代～40代の女性や、60～80代の高齢者での発症が多い傾向があります。
重要なのは、この疾患がⅡ型アレルギーに属する自己免疫疾患であり、厚生労働省による指定難病となっている点です。厚生労働省の調査によると、日本国内の患者総数は約2万人、年間の新規診断例は約3,000人と推定されています。
特発性血小板減少性紫斑病における症状と診断基準
特発性血小板減少性紫斑病の主な症状は、血小板減少に伴う出血傾向です。具体的な症状としては、以下のようなものが挙げられます。
- 皮膚の点状出血や紫斑（青あざ）
- 歯ぐきからの出血、口腔粘膜の出血
- 鼻血（特に反復性のもの）
- 便に血が混じったり、黒い便が出る（消化管出血）
- 尿に血が混じる（血尿）
- 女性では月経過多、生理が止まりにくい
- 重症な場合は、脳出血などの致命的な出血
これらの症状の出現頻度や重症度は、血小板数と相関します。一般的な目安
| 血小板数 | 臨床的特徴 |
|---|---|
| 15万～40万/μL | 正常値 |
| 10万/μL以下 | ITPが疑われる |
| 5万/μL以下 | 外部への出血傾向が目立ちはじめる |
| 2～3万/μL | 出血リスクに応じて治療開始を検討 |
| 2万/μL以下 | 治療適応 |
| 1万/μL未満 | 脳出血、消化管出血など危険な臓器出血の可能性あり |
ITPの診断は、他の血小板減少をきたす疾患を除外することが基本となります。診断基準
- 血小板が減少している（10万/μL未満）
- 赤血球と白血球は正常範囲内
- 骨髄中の巨核球数（血小板のもとになる細胞）は正常か増加している
- 血小板に結合する抗体（血小板結合性IgG、PA IgG）が増加している
- 他に血小板減少の原因となる疾患がない
鑑別診断として考慮すべき疾患には、膠原病などの自己免疫疾患、肝障害、凝固異常、白血病などの血液疾患などが挙げられます。これらを除外するために、血液検査や問診、薬剤の服用歴などを詳細に確認します。また、他の血液疾患を除外する目的で、骨髄検査を行うこともあります。
特発性血小板減少性紫斑病の治療法と選択基準
特発性血小板減少性紫斑病（ITP）の治療目標は、血小板数を正常化することではなく、止血に必要な最小限の血小板を維持することです。具体的には、3万/μL以上の血小板があり、出血症状が出ないことが目標とされています。
治療の適応基準は、一般的に以下のように考えられています。
- 血小板数が3万/μL以上で出血症状が軽度または無い場合：経過観察
- 血小板数が2～3万/μL：個々の患者の出血リスクに応じて治療開始を検討
- 血小板数が2万/μL以下：治療適応
- 重篤な出血がある場合：血小板数にかかわらず即時治療
ITPの主な治療法は以下の通りです。
- ピロリ菌除菌療法
- ピロリ菌陽性のITP患者では、ピロリ菌の除菌を行うと半数以上の患者で血小板数が増加します
- 治療方法：胃薬と抗菌薬を1週間内服
- 平成22年より、ピロリ菌除菌療法がITP治療として保険適用になっています
- 副腎皮質ステロイド療法
- ピロリ菌除菌で血小板が回復しない場合や、ピロリ菌陰性の患者に使用
- 異常に働いている免疫を抑える効果がある
- 8割以上の患者で血小板が回復するが、ステロイドの減量や中止に伴って血小板が再び減少することが多い
- TPO受容体作動薬
- 血小板産生を促す作用をもつ薬剤
- エルトロンボパグ（経口薬）とロミプロスチム（皮下注製剤）の2種類がある
- ステロイドが無効な場合や、副作用のために治療継続が難しい時に選択される
- リツキシマブ
- 自己抗体を産生するリンパ球を減らす効果がある
- ステロイド不応例に対して考慮される
- 脾臓摘出術（脾摘）
- 自己抗体付着血小板の主な破壊部位である脾臓を摘出する治療
- 薬物療法が無効な慢性型ITPの患者に考慮される
- 緊急時の治療
- 重篤な出血をおこしている、またはおこす危険がある場合に実施
- ガンマグロブリン大量療法（IVIG）：即効性があるが効果は一時的
- 血小板輸血：生命を脅かす出血時に行われることがある
治療選択にあたっては、厚生労働省研究班が公開している「成人ITP治療の参照ガイド2019年版」に沿った治療が推奨されています。治療法の選択は、患者の年齢、症状の重症度、生活様式、合併症などを総合的に考慮して決定する必要があります。
特発性血小板減少性紫斑病におけるピロリ菌除菌療法の実際と効果
特発性血小板減少性紫斑病（ITP）とヘリコバクター・ピロリ菌（H. pylori）感染との関連性は、近年非常に注目されている分野です。日本人ITP患者におけるピロリ菌感染率は比較的高く、ピロリ菌除菌療法がITP治療の重要な選択肢となっています。
ピロリ菌除菌療法の臨床的意義。
- ピロリ菌はITPの患者さんの血小板減少に関与していることが示唆されている
- 除菌療法により、半数以上の患者さんで血小板数の増加が認められる
- 侵襲性が低く、他の治療法と比較して副作用が少ないメリットがある
- 平成22年よりITP治療として保険適用となっている
除菌療法のプロトコール。
- 一般的に、プロトンポンプ阻害剤（PPI）+ アモキシシリン + クラリスロマイシンの3剤併用
- 治療期間：通常7日間
- 除菌の成功率：約70-80%（一次除菌）
ピロリ菌感染とITPの病態との関連メカニズムについては、以下のような仮説が提唱されています。
- 分子相同性（molecular mimicry）：ピロリ菌の抗原と血小板表面抗原との間に構造的類似性があり、交差反応を引き起こす
- 免疫複合体の形成：ピロリ菌抗原-抗体複合体が血小板に結合し、血小板破壊を促進
- 免疫調節異常：ピロリ菌感染による炎症性サイトカインプロファイルの変化が、自己免疫応答に影響
除菌療法の効果予測因子。
- 若年者（65歳未満）での有効性が高い傾向
- 罹病期間が短い（3年未満）症例
- ITPの重症度が軽度から中等度の症例
- ステロイド未治療例
- 特定のピロリ菌抗原（CagA）に対する抗体陽性例
臨床実践のポイント。
- ピロリ菌検査は、尿素呼気試験、便中抗原検査、血清抗体検査などから選択
- 除菌後の効果判定には、通常1～6ヶ月の経過観察が必要
- 除菌成功後も血小板数の改善がない場合は、他の治療オプションへの移行を検討
- 除菌療法の反応性は人種差があり、日本人を含むアジア人では欧米人より効果が高い傾向
高齢者や合併症のある患者への配慮。
- 抗菌薬アレルギーの有無の確認
- 腎機能低下例では投与量調整が必要
- 薬物相互作用（特にPPIと他剤）に注意
ピロリ菌除菌療法は、副作用が少なく比較的安全であるため、ピロリ菌陽性のITP患者に対しては、ステロイドなどの他の治療に先立って試みる価値があります。ただし、除菌療法の効果には個人差があり、効果が得られない場合は従来のITP治療法への移行が必要となります。
特発性血小板減少性紫斑病の長期管理と患者QOL向上の戦略
特発性血小板減少性紫斑病（ITP）は、慢性疾患として長期にわたる管理が必要となるケースが多く、患者のQOL（生活の質）を考慮した治療戦略の構築が重要です。長期管理における主なポイントと、QOL向上のための具体的アプローチについて解説します。
治療目標の最適化
ITPの治療目標は「血小板数の正常化」ではなく「出血リスクの軽減」です。実臨床では、以下のような段階的な治療目標を設定することが実用的です。
- 最小目標：重篤な出血の予防（血小板数≧1万/μL）
- 標準目標：日常生活における軽微～中等度の出血予防（血小板数≧3万/μL）
- 理想目標：侵襲的処置や手術、活動的な生活様式に対応（血小板数≧5万/μL）
薬物療法の最適化と副作用管理
長期管理においては、薬物の副作用と効果のバランスを考慮した最適化が重要です。
- ステロイド：長期使用による副作用（骨粗鬆症、糖尿病、感染症リスク増加など）を考慮し、可能な限り最小用量を目指すか、維持療法としては他剤への切り替えを検討
- TPO受容体作動薬：長期使用の安全性データが蓄積されつつあり、維持療法として有用。定期的な血小板数モニタリングと用量調整が必要
- 免疫抑制剤：個々の患者の合併症や年齢を考慮した選択と、感染症リスクに対する注意深い観察
日常生活における注意点と患者教育
ITP患者の日常生活管理においては、以下のような点に注意が必要です。
- 出血リスクの高い活動（接触スポーツなど）の制限について個別評価
- 抗血小板薬やNSAIDsなどの出血リスクを高める薬剤の使用回避
- 外傷時の適切な止血処置についての教育
- 歯科処置や手術などの侵襲的処置前の血小板数評価と対策
心理社会的サポート
慢性疾患としてのITPは、患者の心理面にも大きな影響を与えることがあります。
- 疾患の不確実性（再燃や増悪のリスク）に対する不安
- 治療の副作用や合併症への懸念
- 社会活動や職業選択への影響
これらの問題に対しては、以下のようなアプローチが有効です。
- 患者教育プログラムの提供
- 心理カウンセリングの導入
- 患者同士の交流の場（患者会など）の紹介
- 家族を含めたサポート体制の構築
特殊状況における管理
特定の状況におけるITP管理には、特別な配慮が必要です。
- 妊娠・出産：妊娠ITP患者の約20%で分娩時に新生児血小板減少症が発症する可能性があり、妊娠中は免疫グロブリン療法やステロイドが中心となる
- 高齢者：併存疾患や出血リスク、薬物相互作用の評価が重要
- 小児：自然寛解の可能性が高く、過剰治療を避ける管理が基本
定期的な再評価の重要性
長期管理においては、定期的な再評価が不可欠です。
- 血小板数の定期的モニタリング
- 治療反応性と副作用の評価
- 新たな治療選択肢についての情報提供
- 患者のQOLや満足度の評価
ITPの長期管理においては、医療従事者と患者の協働による意思決定（shared decision making）を基本とし、患者の価値観や生活スタイルを尊重した個別化治療を提供することが、QOL向上の鍵となります。
また、急性型と慢性型では管理方針が異なることに留意が必要です。急性型は3～6か月程度で治まって自然に治癒することも多いですが、慢性型は6か月以上症状が継続するため、長期的な疾患管理計画の立案が重要になります。
以上、特発性血小板減少性紫斑病の症状と治療法について解説しました。本疾患の管理においては、単に血小板数の回復だけでなく、患者の生活の質を考慮した総合的なアプローチが重要です。最新のガイドラインや研究知見を踏まえながら、個々の患者に最適な治療戦略を構築していくことが求められます。