ループスアンチコアグラントと抗リン脂質抗体
ループスアンチコアグラントの定義と特徴
ループスアンチコアグラント（LA）は、抗リン脂質抗体の一種であり、正確にはリン脂質とプロトロンビンとの複合体に対する自己抗体です。健常者の血液中には基本的に存在せず、いくつかの自己免疫疾患で陽性となることが知られています。
LAの特徴的な点は、その名称と実際の作用の矛盾にあります。「アンチコアグラント（抗凝固物質）」という名前ですが、生体内では出血傾向ではなく、むしろ血栓形成傾向を示します。これは試験管内（in vitro）と生体内（in vivo）での作用の違いによるものです。
試験管内では、LAはリン脂質依存性の凝固反応を阻害することで、プロトロンビン時間（PT）や活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）などの凝固検査において凝固時間を延長させます。しかし生体内では、血管内皮細胞の機能障害や血小板活性化などの複雑なメカニズムを介して、むしろ血栓形成を促進する作用を持っています。
ループスアンチコアグラントと関連疾患の臨床的意義
LAが陽性となる代表的な疾患には、以下のようなものがあります。
- 抗リン脂質抗体症候群（APS）：動静脈血栓症や習慣性流産を特徴とする自己免疫疾患です。
- 全身性エリテマトーデス（SLE）：多臓器に炎症を起こす代表的な自己免疫疾患で、患者の約20～40%でLAが陽性になるとされています。
- 特発性血小板減少性紫斑病（ITP）：血小板減少を特徴とする自己免疫疾患です。
- 習慣性流産：LAを含む抗リン脂質抗体は、胎盤の血管に血栓を形成し、胎児への栄養供給を妨げることで流産の原因となることがあります。
1997年のアメリカリウマチ協会のSLE分類基準の改訂において、LA陽性所見が追加されたことからも、その臨床的重要性がうかがえます。特に抗リン脂質抗体症候群の診断においては、LAの検出が必須検査の一つとなっています。
ループスアンチコアグラントの検査方法と解釈
LAの検査は、リン脂質依存性の凝固反応を利用した間接的な検出法が主流です。主な検査方法には以下のようなものがあります。
- 希釈ラッセル蛇毒時間（dRVVT）法。
- LA検査の第一選択として推奨されています
- ラッセル蛇毒を用いて第X因子を直接活性化させる方法
- スクリーニング検査と確認検査の組み合わせで判定
- リン脂質中和法。
- 基準値は1.16以下とされることが多い
- リン脂質を添加して凝固時間の短縮を確認する方法
- APTTクロスミキシング試験。
- 患者血漿と正常血漿を混合し、凝固時間の補正パターンを解析
- インヒビターパターンを示す場合にLA陽性が疑われる
検査結果の解釈には注意が必要です。特に直接経口抗凝固薬（DOAC）療法を受けている患者では、偽陽性を示す可能性があることが報告されています。LAテスト「グラディポア」やLA試薬DRVVTなどの検査キットでは、DOAC療法患者血漿でLA偽陽性を呈する可能性が示唆されています。
ループスアンチコアグラントと低プロトロンビン血症の関連
ループスアンチコアグラント・低プロトロンビン血症症候群（LA-HPS）は、LAの特殊な病態の一つです。通常のLAとは異なり、出血症状を主体とする稀な病態で、特に小児での報告が見られます。
ある症例報告では、1歳男児が6ヶ月間の副鼻腔炎の治療後に皮下出血斑と鼻出血を認め、凝固検査でPT、APTTの延長が見られました。APTTクロスミキシング試験では補正できず、複数の凝固因子活性の低下（第II因子20％、第VII因子44％、第IX因子42.5％、第X因子59％、第XI因子4％、第XII因子10％）が認められました。
このような場合、複数の凝固因子インヒビターの存在が疑われますが、実際にはLAによる凝固因子活性測定への干渉（偽陽性）である可能性があります。LA-HPSでは、特にプロトロンビン（第II因子）に対する自己抗体が産生され、プロトロンビンの急速なクリアランスにより低プロトロンビン血症を呈します。
ループスアンチコアグラントの検査における保険診療上の注意点
LA検査は1999年9月にLAテスト「グラディポア」が初めて保険収載されましたが、その適応には注意が必要です。保険診療上、「抗リン脂質抗体症候群」の病名がない場合、単に「膠原病疑い」という病名だけではLA定性・LA定量の算定は認められないことがあります。
支払基金の取扱いによれば、「抗リン脂質抗体症候群の傷病名がない、膠原病疑いに対するループスアンチコアグラント定性又はループスアンチコアグラント定量は、膠原病のスクリーニング検査として適当でないことから、原則として認められない」とされています。
つまり、LA検査を実施する際には、以下の点に注意が必要です。
- 抗リン脂質抗体症候群の診断目的であることを明確にする
- 単なる膠原病のスクリーニング検査としての使用は避ける
- 必要に応じて検査の必要性を示すコメントを記載する
これらの点を考慮せずに検査を実施すると、査定の対象となる可能性があります。
ループスアンチコアグラントと血栓症リスク評価の最新知見
LAを含む抗リン脂質抗体陽性患者の血栓症リスク評価は臨床的に重要な課題です。近年の研究では、単一の抗リン脂質抗体陽性よりも、複数の抗リン脂質抗体（LA、抗カルジオリピン抗体、抗β2グリコプロテインI抗体）が陽性である「トリプルポジティブ」の患者で血栓症リスクが著しく高いことが示されています。
また、LA陽性の持続期間も重要な因子とされています。一過性の陽性（感染症後など）と持続的な陽性では臨床的意義が異なるため、12週間以上の間隔をあけた再検査が推奨されています。
血栓症予防の観点からは、LA陽性患者、特に抗リン脂質抗体症候群と診断された患者では、以下のような管理が重要です。
- 一次予防。
- 喫煙、経口避妊薬使用、長時間の不動など、血栓症の追加リスク因子の回避
- 低用量アスピリンの予防的使用（特に妊娠希望の女性）
- 二次予防。
- 妊娠管理。
- 低用量アスピリンと低分子ヘパリンの併用
- 厳密な母体・胎児モニタリング
LA検査は単なる診断ツールではなく、患者の長期的な血栓症リスク評価と治療方針決定に重要な役割を果たします。特に若年で原因不明の血栓症を発症した患者や、習慣性流産の既往がある女性では、LA検査を含む抗リン脂質抗体のスクリーニングが推奨されます。
LA検査の結果解釈には、患者の臨床背景、他の抗リン脂質抗体の検査結果、そして血栓症や妊娠合併症のリスク因子を総合的に評価することが重要です。単一の検査結果のみで診断や治療方針を決定するのではなく、患者ごとの個別化されたアプローチが求められます。
また、LA陽性患者の長期フォローアップも重要です。特に若年で診断された患者では、生涯にわたる血栓症リスクの管理が必要となることがあります。定期的な再評価と、新たな血栓症リスク因子の出現に注意を払うことが推奨されます。
ループスアンチコアグラント検査の標準化に関する最新の取り組み
LA検査の標準化は国際的な課題となっており、検査方法や判定基準の統一に向けた取り組みが進められています。臨床医は検査施設の方法や基準値を理解し、結果の解釈に活かすことが重要です。
以上のように、ループスアンチコアグラントは単なる検査項目ではなく、抗リン脂質抗体症候群をはじめとする自己免疫疾患の診断、血栓症リスクの評価、そして治療方針の決定に重要な役割を果たしています。臨床現場では、その特性と限界を理解した上で、適切に活用することが求められます。