下肢浮腫の原因と観察項目
下肢浮腫の病態生理と発生メカニズム
下肢浮腫は、間質（細胞と細胞の隙間）に水分が過剰に貯留することで発生します。正常な状態では、毛細血管から間質へ移動する水分量と、静脈やリンパ管を通じて回収される水分量がバランスを保っています。このバランスが崩れると浮腫が生じるのです。
浮腫の発生メカニズムは主に以下の4つに分類されます。
- 静水圧の上昇：心不全や静脈閉塞などで血管内圧が上昇し、水分が間質へ押し出される
- 膠質浸透圧の低下：低アルブミン血症などで血管内の水分保持力が低下する
- 血管透過性の亢進：炎症やアレルギーなどで血管壁の透過性が高まる
- リンパ管閉塞：リンパ液の排出障害により水分が貯留する
特に下肢は重力の影響を受けやすく、長時間の立位や座位で静脈還流が妨げられると浮腫が生じやすくなります。また、加齢に伴う静脈弁の機能低下も下肢浮腫の要因となります。
下肢浮腫の全身性疾患による原因と特徴的な症状
全身性疾患に起因する下肢浮腫は、体の他の部位にも浮腫が見られることが多く、原因疾患によって特徴的な症状を伴います。
心不全による浮腫
心不全では、心臓のポンプ機能低下により静脈圧が上昇し、下肢から始まる浮腫が生じます。特徴として、夕方に悪化し、朝には軽減する日内変動があります。また、以下の症状を伴うことが多いです。
- 呼吸困難（特に夜間や労作時）
- 動悸や息切れ
- 体重の急激な増加
- 仰臥位での咳嗽
腎疾患による浮腫
腎機能障害では、ナトリウムと水分の排泄障害により浮腫が生じます。特徴として。
- 眼瞼周囲の浮腫（特に朝に顕著）
- 尿量減少
- 高血圧
- 蛋白尿
肝疾患による浮腫
肝硬変などの肝疾患では、低アルブミン血症と門脈圧亢進により浮腫が生じます。特徴として。
- 腹水
- 黄疸
- 手掌紅斑
- クモ状血管腫
甲状腺機能低下症による浮腫
甲状腺ホルモン不足による代謝低下で、粘液水腫と呼ばれる特徴的な浮腫が生じます。
- 非圧痕性の浮腫（押しても凹まない）
- 冷感
- 倦怠感
- 便秘
- 認知機能低下
これらの疾患による浮腫は、原因疾患の治療が基本となります。
下肢浮腫の局所性要因と静脈・リンパ系の障害
局所性の下肢浮腫は、主に静脈系やリンパ系の障害によって引き起こされます。これらは全身性疾患とは異なり、特定の部位に限局した浮腫として現れることが特徴です。
静脈性浮腫
静脈血栓症や静脈弁不全などの静脈系の障害による浮腫です。
- 深部静脈血栓症（DVT）：片側性の著明な腫脹と疼痛を特徴とし、発赤や熱感を伴うことがあります。長時間の同一姿勢や手術後、長距離フライト後などに発症リスクが高まります。
- 慢性静脈不全：静脈弁の機能不全により、立位や長時間の座位で悪化する浮腫が生じます。皮膚の色素沈着や静脈瘤を伴うことが多いです。
リンパ性浮腫
リンパ管の閉塞や機能不全によるリンパ液の排出障害で生じる浮腫です。
- 原発性リンパ浮腫：先天的なリンパ管形成不全によるもので、思春期頃から発症することが多いです。
- 続発性リンパ浮腫：がん治療（リンパ節郭清や放射線治療）、外傷、感染症などによるリンパ管障害で生じます。特に乳がん術後の上肢や婦人科がん術後の下肢に多く見られます。
リンパ浮腫の特徴。
- 非圧痕性（押しても凹みにくい）
- 進行すると皮膚の肥厚や硬化が生じる
- 感染症（蜂窩織炎）を繰り返すことがある
その他の局所性要因
- 蜂窩織炎：細菌感染による皮膚・皮下組織の急性炎症で、発赤、熱感、疼痛を伴う浮腫が特徴です。
- 外傷後の浮腫：骨折や捻挫などの外傷後に、炎症反応として局所的な浮腫が生じます。
- アレルギー反応：虫刺されや接触性皮膚炎などのアレルギー反応による局所的な浮腫があります。
局所性浮腫の管理には、弾性ストッキングの着用や適切な運動、リンパドレナージなどの物理療法が有効です。
下肢浮腫の観察項目と評価方法
下肢浮腫を適切に評価するためには、系統的な観察が不可欠です。以下に重要な観察項目と評価方法を示します。
視診による評価
- 浮腫の範囲と分布：片側性か両側性か、局所的か全身性か
- 左右差：左右差がある場合は局所性要因（静脈血栓症やリンパ浮腫など）を疑う
- 皮膚の色調変化：蒼白、発赤、色素沈着などの有無
- 皮膚の状態：光沢、緊満感、皮膚の肥厚や硬化の有無
触診による評価
- 圧痕テスト：親指で5秒間圧迫し、凹みが残るかどうかを確認
- 圧痕の程度による重症度分類。
- 1+：わずかな圧痕（2mm程度）
- 2+：中等度の圧痕（4mm程度）
- 3+：深い圧痕（6mm程度）
- 4+：非常に深い圧痕（8mm以上）
- 温度：熱感の有無（感染や炎症を示唆）
- 硬さ：柔らかいか硬いか（リンパ浮腫では硬い傾向）
- 疼痛：圧痛や自発痛の有無
全身状態の評価
- 体重変動：急激な体重増加は体液貯留を示唆
- バイタルサイン：血圧、脈拍、呼吸数、体温
- 尿量：乏尿は腎機能障害や心不全を示唆
- 呼吸状態：呼吸困難や夜間発作性呼吸困難の有無
日内変動の評価
- 朝と夕方の浮腫の程度の変化
- 姿勢による変化（臥位で改善するか）
生活習慣の評価
- 長時間の立位や座位
- 塩分摂取量
- 水分摂取量
- 運動習慣
これらの観察項目を総合的に評価することで、浮腫の原因を推測し、適切な対応につなげることができます。
下肢浮腫の薬剤性要因と予防的アプローチ
下肢浮腫の原因として見落とされがちなのが薬剤性要因です。様々な薬剤が浮腫を引き起こす可能性があり、特に高齢者や多剤併用患者では注意が必要です。
浮腫を引き起こす主な薬剤
- 非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）
- プロスタグランジン合成阻害によりナトリウムと水分の貯留を促進
- 特に高齢者や腎機能低下患者でリスクが高い
- カルシウム拮抗薬
- ステロイド薬
- ミネラルコルチコイド作用によるナトリウム貯留
- 長期使用で顕著になりやすい
- インスリンやチアゾリジン系糖尿病薬
- ナトリウムと水分の再吸収促進
- 糖尿病患者の浮腫悪化要因となることがある
- 漢方薬（特に甘草含有製剤）
- 偽アルドステロン症を引き起こし水分貯留を促進
- 芍薬甘草湯、小柴胡湯などに含まれる
- 抗精神病薬・抗うつ薬
- 自律神経系への影響により浮腫を誘発
- 特にオランザピンやクエチアピンなどで報告あり
薬剤性浮腫の特徴
- 薬剤開始後または用量増加後に発現
- 両側性で対称性のことが多い
- 薬剤中止により改善する傾向がある
予防的アプローチ
- 薬歴の詳細な確認
- 新規薬剤開始時期と浮腫出現時期の関連性を評価
- 併用薬との相互作用も考慮
- リスク因子を持つ患者への注意
- 高齢者
- 腎機能低下患者
- 心不全患者
- 肝機能障害患者
- 非薬物療法の併用
- 適度な運動の推奨
- 塩分制限の指導
- 弾性ストッキングの活用
- 下肢挙上の習慣化
- 定期的なモニタリング
- 体重変化の記録
- 下肢周囲径の測定
- 腎機能検査の定期的実施
- 患者教育
- 浮腫出現時の早期報告の重要性
- セルフモニタリング方法の指導
- 生活習慣改善の重要性の説明
薬剤性浮腫が疑われる場合は、可能であれば原因薬剤の中止や代替薬への変更を検討します。ただし、自己判断での服薬中止は危険なため、必ず医療専門家の指導のもとで行うよう患者に説明することが重要です。
下肢浮腫の鑑別診断と緊急性の判断基準
下肢浮腫を見たとき、その原因を適切に鑑別し、緊急対応が必要かどうかを判断することは臨床現場で非常に重要です。以下に鑑別のポイントと緊急性の判断基準を示します。
鑑別診断のポイント
- 発症様式
- 急性：深部静脈血栓症、蜂窩織炎、急性心不全
- 慢性：慢性静脈不全、リンパ浮腫、薬剤性
- 左右差
- 片側性：深部静脈血栓症、リンパ浮腫、外傷、蜂窩織炎
- 両側性：心不全、腎疾患、肝疾患、薬剤性
- 随伴症状
- 発熱・発赤・疼痛：感染症（蜂窩織炎）、深部静脈血栓症
- 呼吸困難：心不全、肺塞栓症
- 腹部膨満：肝硬変、ネフローゼ症候群
- 浮腫の性状
- 圧痕性：心不全、腎疾患、静脈うっ滞
- 非圧痕性：リンパ浮腫、甲状腺機能低下症
緊急対応が必要な下肢浮腫の判断基準
以下の症状・所見を伴う場合は緊急性が高いと判断します。
- 深部静脈血栓症（DVT）が疑われる場合
- 片側性の急性発症の浮腫
- 疼痛、発赤、熱感
- ホーマンズ徴候陽性（足関節の背屈で疼痛）
- 長時間の臥床、手術後、長距離移動後などの危険因子あり
⚠️ DVTは肺塞栓症のリスクがあるため緊急対応が必要
- 急性心不全の悪化が疑われる場合
- 急速に進行する両側性浮腫
- 呼吸困難、起座呼吸
- 頸静脈怒張
- 急激な体重増加
- 蜂窩織炎が疑われる場合
- 発熱
- 明瞭な境界を持つ発赤、熱感
- 強い疼痛
- 全身状態不良
- コンパートメント症候群が疑われる場合
- 外傷後の急激な腫脹
- 強い疼痛（特に他動運動時）
- 感覚異常
- 圧痕の程度による重症度分類。