カルフィルゾミブ適正使用における投与管理
投与前の補液実施を見落とすと心不全リスクが高まります。
カルフィルゾミブの基本的な投与スケジュールと用量設定
カルフィルゾミブ（カイプロリス®）は、再発または難治性の多発性骨髄腫に対するプロテアソーム阻害薬です。投与方法は併用する薬剤によって大きく異なるため、レジメンごとの正確な理解が求められます。
レナリドミドおよびデキサメタゾン併用療法（KRd療法）では、28日間を1サイクルとし、1、2、8、9、15、16日目に投与します。1サイクル目の1、2日目のみ20mg/m²を投与し、忍容性を確認した上で8日目以降は27mg/m²に増量します。
投与時間は10分間の点滴静注です。
13サイクル以降は投与日が1、2、15、16日目に変更されます。
デキサメタゾン併用の週2回投与（Kd56療法）では、同じく28日間を1サイクルとし、1、2、8、9、15、16日目に投与します。1サイクル目の1、2日目は20mg/m²、8日目以降は56mg/m²となり、投与時間は30分間かけて点滴静注を行います。
これがデキサメタゾン併用の基本です。
週1回投与（Kd70療法）では、1、8、15日目に投与し13日間休薬します。1サイクル目の1日目のみ20mg/m²、8日目以降は70mg/m²を30分間かけて点滴静注します。週1回投与は通院負担を軽減できるメリットがあります。
体表面積が2.2m²を超える患者では、体表面積を2.2m²として投与量を算出する必要があります。これは過量投与による副作用リスクを回避するための重要な規定です。つまり体格の大きな患者でも上限が設定されているということですね。
PMDAのカイプロリス適正使用ガイドには、各レジメンの詳細な投与スケジュールと用量調節基準が記載されており、投与前に必ず確認すべき重要な資料です。
カルフィルゾミブ投与前後の補液管理と予防的措置
カルフィルゾミブ投与において補液管理は心血管イベントや腎障害を予防するための基本的かつ重要な対策です。適正使用ガイドでは、特に第1サイクルの各投与前に250～500mLの生理食塩液または適切な静脈内輸液による補液を推奨しています。
補液の目的は、投与に伴う急性腎障害のリスクを低減することにあります。カルフィルゾミブは腎臓で排泄される薬剤であり、脱水状態では腎機能障害が発生しやすくなるためです。実際の臨床試験では、補液を適切に行った群で腎機能障害の発生率が低下したというデータがあります。
デキサメタゾンの予防投与も重要な対策の一つです。Infusion reaction（注入に伴う反応）を予防するため、カルフィルゾミブ投与の30分以上前、または前日にデキサメタゾン4～8mg（経口または静注）の投与が推奨されます。
発熱、悪寒、嘔吐などの症状を軽減できます。
水分摂取を患者に促すことも忘れてはなりません。カルフィルゾミブ投与期間中は、経口での水分摂取を積極的に行うよう患者指導を行います。1日あたり1.5～2リットル程度の水分摂取が望ましいとされています。
水分摂取の励行が基本です。
腫瘍崩壊症候群のリスクが高い患者（腫瘍量が多い初回治療患者など）では、アロプリノールやフェブキソスタットなどのキサンチンオキシダーゼ阻害薬の予防投与も検討します。血清尿酸値、カリウム、リン、カルシウムのモニタリングと併せて実施することで、重篤な合併症を回避できる可能性があります。
このような予防的措置を講じる場面として、高腫瘍量の患者や腎機能が低下している患者では特に注意が必要です。事前にリスク評価を行い、補液量や予防薬の投与を個別に調整することで、安全性を高めることができます。
カルフィルゾミブによる心血管系副作用とモニタリング
カルフィルゾミブの重大な副作用として心障害があり、心不全、心筋梗塞、QT間隔延長などが報告されています。特にデキサメタゾン併用の高用量投与（56mg/m²、70mg/m²）では心血管イベントのリスクが高まることが知られています。
心障害の早期発見には、BNP（脳性ナトリウム利尿ペプチド）またはNT-proBNPの定期的な測定が有用です。投与前のベースライン値を把握し、投与後も定期的にモニタリングすることで、心機能低下を早期に察知できます。BNPが100pg/mL以上、またはベースラインから顕著な上昇を認めた場合は注意が必要です。
心エコー図検査による左室駆出率（LVEF）の評価も重要なモニタリング手段です。投与開始前と投与中の定期的な心エコー検査により、心機能の変化を客観的に評価できます。LVEFが10%以上低下し、かつ50%未満となった場合は、カルフィルゾミブの休薬や中止を検討します。
高血圧の管理も欠かせません。カルフィルゾミブ投与により新規発症の高血圧や既存の高血圧の悪化が生じることがあるため、各投与前に血圧測定を行います。収縮期血圧が180mmHg以上、または拡張期血圧が110mmHg以上の高血圧クリーゼが発生した場合は、直ちに投与を中止し降圧療法を開始します。
つまり血圧管理が投与継続の鍵です。
心血管系リスク因子を有する患者（心疾患の既往、高血圧、糖尿病、喫煙歴など）では、より慎重なモニタリングが求められます。このような患者では循環器内科と連携し、投与前に心機能評価を十分に行い、投与中も頻回にチェックすることが推奨されます。
高リスク患者への対応が重要ですね。
日本臨床腫瘍学会のOncocardiologyガイドラインでは、カルフィルゾミブ使用時のBNP/NT-proBNPモニタリングが心血管関連有害事象の予測や早期発見に寄与する可能性が示唆されています。
日本臨床腫瘍学会Oncocardiologyガイドラインには、がん治療関連心機能障害の管理について詳細な情報が掲載されており、カルフィルゾミブ投与時の心血管モニタリングの参考になります。
カルフィルゾミブ投与時の腎機能障害への対応と透析患者への投与
カルフィルゾミブは急性腎障害を引き起こす可能性があるため、腎機能のモニタリングと適切な用量調節が不可欠です。投与前および投与中は定期的に血清クレアチニン値とクレアチニンクリアランス（Ccr）を測定し、腎機能の変化を把握します。
クレアチニンクリアランスが15mL/分未満に低下した場合は、カルフィルゾミブの投与を休薬する必要があります。Ccrが15mL/分以上まで回復した場合には、患者の状態を総合的に評価した上で投与再開を検討します。
15mL/分が休薬基準です。
透析を要する患者への投与も可能ですが、特別な配慮が必要です。透析患者では、カルフィルゾミブの投与量を20mg/m²を超えないように設定し、必ず透析後に投与を行います。透析前に投与すると透析により薬剤が除去されてしまい、十分な治療効果が得られない可能性があるためです。
正常腎機能、軽度腎機能障害（Ccr 50～80mL/分）、中等度腎機能障害（Ccr 30～50mL/分）の患者では、用量調節は不要とされています。ただし、中等度腎機能障害の患者では腎機能の変動に注意し、より頻回なモニタリングが推奨されます。腎機能別の対応を把握しておくことが大切ですね。
腎保護の観点から、投与前後の十分な補液、NSAIDsなどの腎毒性薬剤の併用回避、尿量のモニタリングなどの支持療法も重要です。特に脱水状態は腎障害のリスクを高めるため、患者への水分摂取指導を徹底します。
急性腎障害が発生した場合の対応として、軽度の場合（血清クレアチニン値がベースラインの1.5倍未満）は経過観察としますが、中等度以上（1.5倍以上）では休薬を検討し、回復後に減量して投与を再開します。重度の腎障害（Ccr 15mL/分未満）では前述の通り休薬が必須です。
カルフィルゾミブの血液毒性管理と血栓症予防の実践
カルフィルゾミブ投与では骨髄抑制による血液毒性が高頻度に発現するため、定期的な血液検査と適切な対応が求められます。Grade 4の血小板減少、リンパ球減少、貧血、またはGrade 3以上の好中球減少が認められた場合は、回復するまでカルフィルゾミブを休薬します。
血小板数が25,000/μL未満に低下した場合は出血リスクが高まるため、厳重な観察が必要です。必要に応じて血小板輸血を検討し、転倒や外傷のリスクを避けるよう患者指導を行います。歯磨きは柔らかいブラシを使用し、鼻をかむ際は強くかみすぎないよう注意を促します。
好中球減少による感染症リスクにも注意が必要です。好中球数が500/μL未満の場合は、G-CSF（顆粒球コロニー刺激因子）製剤の投与を検討します。発熱性好中球減少症が発生した場合は、速やかに広域抗菌薬の投与を開始する必要があります。
感染予防が重要です。
レナリドミド併用療法では血栓塞栓症のリスクが増加するため、予防的抗凝固療法が推奨されます。アスピリン81～100mg/日、またはワルファリンやDOAC（直接経口抗凝固薬）などの抗凝固薬を投与します。患者の血栓リスクや出血リスクを評価し、適切な予防薬を選択します。
深部静脈血栓症や肺塞栓症の徴候（下肢の腫脹、疼痛、呼吸困難、胸痛など）について患者教育を行い、早期発見に努めることも大切です。これらの症状が出現した場合は速やかに医療機関を受診するよう指導します。
血液毒性による休薬後の投与再開時には、用量を減量することが推奨されています。レナリドミド併用では27mg/m²から20mg/m²へ、デキサメタゾン併用56mg/m²では45mg/m²へ減量します。再度副作用が発現した場合はさらなる減量または投与中止を検討します。
段階的な減量が原則ですね。
小野薬品工業のカイプロリスQ&Aでは、血液毒性発現時の具体的な対応方法や減量基準について詳しく解説されており、実臨床での参考になります。