介護保険申請できる人の基礎知識と核心ガイド
介護保険申請できる人は第1号・第2号被保険者で異なる
「介護保険申請できる人」を説明する際は、年齢だけで判断しないことが重要です。介護保険サービスを利用するには、原則として市区町村へ要介護認定または要支援認定を申請し、認定を受ける必要があります。対象者は、介護保険の被保険者区分によって大きく第1号被保険者と第2号被保険者に分かれます。
第1号被保険者は、65歳以上の人です。65歳以上であれば、寝たきり、認知症、脳血管疾患後の後遺症、骨折後のADL低下、変形性関節症による歩行困難、フレイルの進行など、介護または支援が必要となった原因が何であるかを問わず、要介護・要支援認定の申請を検討できます。重要なのは病名の有無そのものではなく、心身の状態によって日常生活にどの程度の支障があるかです。
一方、第2号被保険者は、医療保険に加入する40歳から64歳までの人です。この年齢層は、どのような病気やけがでも介護保険を申請できるわけではありません。加齢に伴って生じる心身の変化と医学的な関係があるとして国が定める特定疾病が原因で、介護や支援を必要とする状態になった場合に限り、申請の対象となります。たとえば、交通事故による外傷だけを原因とする介護ニーズは、原則として第2号被保険者の介護保険給付の対象にはなりません。
なお、介護保険の「申請」は本人だけに限られません。本人が外出困難、入院中、意思表示が難しいなどの事情があれば、家族が申請できます。地域包括支援センター、居宅介護支援事業所、介護保険施設などが申請手続きを代行できる場合もあります。市区町村で運用や必要書類の細部が異なるため、早期に居住地の介護保険担当窓口へ確認することが実務上の第一歩です。65歳以上は介護を必要とする原因を問わず、40～64歳は特定疾病が原因の場合に認定申請できるという制度設計です。
mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/content/11909000/08.pdf)
厚生労働省「サービス利用までの流れ」
40～64歳が申請対象となる16の特定疾病
医療従事者が退院支援や療養支援で特に注意したいのは、40～64歳の患者です。この年代では、「介護が必要そうだから申請できる」とは直結しません。主治医意見書の作成や患者・家族への説明にあたっては、現在の生活障害が特定疾病に起因しているかを整理する必要があります。
特定疾病は16種類ですが、疾病名を暗記するよりも、患者の診断・病態と生活機能低下の因果関係を確認する姿勢が大切です。たとえば糖尿病があっても、糖尿病性神経障害、糖尿病性腎症または糖尿病性網膜症による介護ニーズであるかが論点になります。また、変形性関節症は全てが対象ではなく、両側の膝関節または股関節に著しい変形を伴う場合が対象です。
| 項目 | 基準・内容 | 備考 |
|---|---|---|
| がん | がん末期で、回復の見込みがない状態に至ったと医師が判断したもの | 年齢が40～64歳であっても申請対象となり得る |
| 神経・筋疾患等 | ALS、脊髄小脳変性症、多系統萎縮症、パーキンソン病関連疾患など | 進行性の運動機能低下や嚥下障害などを生活機能と結び付けて把握する |
| 認知症・脳血管疾患 | 初老期における認知症、脳血管疾患 | 初老期認知症にはアルツハイマー病、脳血管性認知症などが含まれる |
| 整形外科・関節疾患 | 骨折を伴う骨粗鬆症、脊柱管狭窄症、著しい両側膝・股関節変形を伴う変形性関節症 | 疾患名だけでなく移動・移乗、排泄、入浴などへの影響を確認する |
| 代謝・循環・呼吸器疾患 | 糖尿病性合併症、閉塞性動脈硬化症、慢性閉塞性肺疾患など | 療養生活で生じる継続的な介助・見守りの必要性が重要となる |
16の特定疾病には、がん末期、関節リウマチ、筋萎縮性側索硬化症、後縦靱帯骨化症、骨折を伴う骨粗鬆症、初老期における認知症、パーキンソン病関連疾患、脊髄小脳変性症、脊柱管狭窄症、早老症、多系統萎縮症、糖尿病性神経障害・腎症・網膜症、脳血管疾患、閉塞性動脈硬化症、慢性閉塞性肺疾患、両側膝関節または股関節に著しい変形を伴う変形性関節症が含まれます。
wam.go(https://www.wam.go.jp/wamappl/seidokaisetsu.nsf/75bd683dcb7570a049258974003a9e0b/17a90a4834fad6a24925897500419b0f?OpenDocument)
厚生労働省「特定疾病」
申請から認定までの流れと必要書類
介護保険申請できる人に該当する場合、申請先は原則として本人の住民票がある市区町村の介護保険担当窓口です。自治体によって担当課の名称は介護保険課、高齢福祉課、福祉課などと異なります。地域包括支援センターは、高齢者の総合相談窓口として申請相談を受け、手続きを支援・代行することがあります。医療機関の退院支援部門や医療ソーシャルワーカーは、住所地の地域包括支援センターへつなぐことで、在宅復帰後の支援を具体化しやすくなります。
申請時には、要介護・要支援認定申請書のほか、65歳以上では介護保険被保険者証、40～64歳では加入する医療保険を確認できる書類の提出を求められることがあります。また、主治医の氏名・医療機関名・所在地などを申請書に記載するため、患者が受診している医療機関を正確に確認しておくと手続きが円滑です。マイナンバーや本人確認書類の扱い、印鑑の要否、電子申請の可否などは自治体ごとに異なるため、事前確認が必要です。
- 市区町村窓口、または地域包括支援センター等へ要介護・要支援認定を申請する
- 市区町村の認定調査員が本人の自宅、入院先、施設などを訪問し、心身の状態を調査する
- 市区町村が主治医に意見書の作成を依頼し、医学的所見を収集する
- 認定調査と主治医意見書を基に一次判定・介護認定審査会による二次判定が行われる
- 要支援1・2、要介護1～5、または非該当の結果が通知され、区分に応じたサービス利用へ進む
申請後の認定調査では、本人が「大丈夫です」「普段はできます」と答えることで、実際の困難が伝わりにくくなることがあります。家族、看護師、リハビリテーション職、医療ソーシャルワーカーは、転倒歴、服薬管理の失敗、失禁、入浴の困難、夜間の見守り、認知機能の変動、介護者の負担などを具体的に記録・共有するとよいでしょう。市区町村への申請後、訪問による認定調査と主治医意見書の収集を経て認定が行われます。
mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/content/11909000/08.pdf)
医療従事者が確認したい認定調査と主治医意見書の要点
要介護認定は、診断名や検査値だけで決まるものではありません。制度上は、心身の状態に応じて必要となる介護の手間を客観的に判定する仕組みです。そのため、同じ疾患を有する患者でも、移動能力、排泄、更衣、清潔保持、食事、服薬、金銭管理、認知機能、行動・心理症状、医療的処置の状況、家族の支援力によって、認定結果は異なり得ます。
主治医意見書では、傷病に関する意見に加え、特別な医療、心身の状態、認知症の中核症状や行動・心理症状、医学的管理の必要性などが認定の資料となります。医師は、患者の外来診察時の短時間の状態だけでなく、看護記録、リハビリテーション評価、家族からの聴取、入院前後の生活状況などを踏まえ、生活場面でどのような支援が必要かを評価することが求められます。
特に退院直後は、病棟内で見守りや介助を受けて安定していた患者が、自宅では段差、トイレ環境、介護者不在の時間、服薬自己管理、買い物・調理の負担などにより生活機能を維持できない場合があります。「歩行器で病棟内を歩ける」ことだけで自宅生活が自立していると判断せず、居宅環境と社会的支援を含めた評価を行うことが重要です。
認定調査への助言では、できる能力と、日常的に安全・確実にできているかを分けて整理します。たとえば「促せば着替えられるが、手順を忘れて季節に合わない衣類を選ぶ」「手すりがあれば立位可能だが、疲労や疼痛で排泄時に転倒する」「服薬は準備されれば可能だが、自己管理では飲み忘れや重複内服がある」といった具体的事実は、必要な支援の実態を伝える材料になります。
申請を勧めるタイミングと患者家族への説明
介護保険の申請は、「完全に寝たきりになってから行う手続き」ではありません。要支援認定を受けることで、介護予防サービスや地域支援につながる可能性があります。歩行が不安定になった、入浴や家事に時間がかかる、もの忘れで生活上の失敗が増えた、退院後に独居生活を再開する、家族の介護負担が限界に近い、といった段階で相談を始めることが有用です。
患者・家族が申請に消極的な場合は、「介護保険を使うことは自立をあきらめることではない」と説明すると理解を得やすくなります。訪問看護、訪問リハビリテーション、通所リハビリテーション、福祉用具貸与、住宅改修、通所介護、短期入所などは、本人の生活を維持し、家族だけに介護負担が集中することを防ぐ選択肢になり得ます。ただし、利用できるサービスは認定区分、ケアプラン、地域の提供体制、医療保険との関係によって異なるため、個別に確認が必要です。
医療従事者が患者・家族へ案内する際は、「65歳以上なら、介護が必要な状態であれば疾病名を限定せず相談できる」「40～64歳では、特定疾病が原因であることが必要」「申請先は住所地の市区町村であり、地域包括支援センターにも相談できる」「認定調査では普段の困りごとを具体的に伝える」と、制度の入口を分かりやすく示すことが大切です。申請者本人が窓口へ行けない場合でも、家族や地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、介護保険施設が手続きを支援・代行できる場合があります。
mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/content/11909000/001662500.pdf)
厚生労働省「介護サービスの利用のしかた」
クリニックの各種変更手続ハンドブック ～届出・許認可、保険医療機関指定申請、税務、労務、社会保険 等