強心薬種類と分類一覧
ジゴキシンの治療域は1.2ng/mL以上で副作用頻度が急増します
強心薬のジギタリス製剤特徴と血中濃度
ジギタリス製剤は心不全治療における古典的な強心薬として、現在もなお臨床で重要な役割を果たしています。代表的な薬剤にはジゴキシン、メチルジゴキシン、デスラノシドがあり、心臓に対して陽性変力作用、陰性変時作用、陰性変伝導作用を示します。心筋のNa⁺/K⁺-ATPaseを阻害することで細胞内カルシウム濃度を上昇させ、心収縮力を増強させる仕組みです。
ジギタリス製剤の最大の特徴は治療域と中毒域が極めて近接している点にあります。治療有効濃度は0.5～2.0ng/mLとされていますが、実際には1.2ng/mL以上になると副作用の頻度が著しく高くなり、2.6ng/mL以上では全例に中毒症状が出現するといわれています。つまり安全に使える範囲が非常に狭いということです。
そのため薬物血中濃度モニタリング（TDM）が強く推奨されます。
定期的な血中濃度測定が必要です。
ジギタリス中毒の初期症状として、食欲不振、悪心、嘔吐などの消化器症状が現れることが多く、視覚異常（黄視、緑視、光がちらつく）、めまい、頭痛といった神経症状も特徴的です。不整脈としては高度の徐脈、二段脈、多源性心室性期外収縮、発作性心房性頻拍などが出現し、重篤な場合には房室ブロックや心室細動に移行することもあります。
これらの症状を見逃さないことが重要です。
投与禁忌となるのは房室ブロック・洞房ブロックのある患者、すでにジギタリス中毒を起こしている患者、閉塞性心筋疾患のある患者、ジギタリス剤に対し過敏症の既往がある患者です。腎機能が低下している患者では尿中排泄率が70%と高いため、体内蓄積しやすく投与量の調整が必須となります。
日本循環器学会「循環器薬の薬物血中濃度モニタリングに関するガイドライン」では、ジゴキシンのTDMの具体的方法と採血タイミングについて詳細に解説されています
強心薬のカテコラミン製剤使い分けと作用機序
カテコラミン製剤は急性心不全や循環動態が不安定な状態で使用される注射薬の強心薬です。代表的なものにドパミン、ドブタミン、ノルアドレナリン、アドレナリンがあり、それぞれ異なる受容体への作用バランスによって臨床効果が変わります。
ドパミンは用量依存性で作用が分かれる特徴的な薬剤です。低用量（2～5γ：γ=μg/kg/分）ではドパミン受容体を刺激し腎血流を増加させ、中等量（5～10γ）ではβ1受容体刺激により心収縮力を増強、高用量（10γ以上）ではα1受容体刺激が優位となり血管収縮作用が前面に出ます。つまり一つの薬剤で投与量を変えることで異なる効果を得られるということです。
ドブタミンは選択的なβ1刺激薬で強力な心収縮力増強作用を持ちます。ドパミンと比較して心拍数を上昇させにくく、心筋の仕事量を増やさずに心拍出量を改善できる点が大きなメリットです。強心作用を期待する場合はドブタミンが第一選択となります。
両者の使い分けは明確です。心収縮力を強めたい場合はドブタミン、末梢血管抵抗を高めて血圧を上昇させたい場合はノルアドレナリンやドパミン高用量が優秀といえます。ドパミンは目的に沿った治療がしにくいため、現在では使用頻度が減少傾向にあります。
カテコラミン製剤投与時の注意点として、心拍数増加による心筋酸素消費量の増大があります。
これは心筋虚血のリスクを高めます。
また不整脈誘発のリスクも高く、心電図モニタリングが必須です。投与は原則として中心静脈ルートから行い、末梢静脈からの投与では血管外漏出による組織壊死のリスクがあるため細心の注意が必要です。急激な投与量変更は血圧変動を引き起こすため、漸増・漸減が原則となります。
中外医学社の「強心薬:ドパミン,ドブタミン」では、両薬剤の薬理作用の違いと臨床での具体的な使い分けについて図表を用いて詳しく解説しています
強心薬のPDE3阻害薬ミルリノンとオルプリノン特性
ホスホジエステラーゼⅢ（PDE3）阻害薬は、カテコラミン製剤とは異なる作用機序を持つ強心薬です。代表的な薬剤にミルリノンとオルプリノン塩酸塩水和物があり、細胞内のcyclic AMP（cAMP）を増加させることで陽性変力作用と血管拡張作用を発揮します。
PDE3阻害薬の最大の特徴は、カテコラミン受容体を介さずにcAMPを増加させる点にあります。カテコラミンはβ受容体を刺激してcAMPを「産生」しますが、PDE3阻害薬はcAMPの「分解を抑制」することで濃度を上昇させます。
この作用機序の違いは臨床的に重要です。
カテコラミンと比較した際のメリットとして、心筋酸素消費量を増加させにくい点が挙げられます。ドブタミンは強力な強心作用を持ちますが心筋酸素消費量も増やすため、虚血性心疾患では使いにくい場面があります。一方でミルリノンやオルプリノンは血管拡張作用により後負荷を軽減しながら心収縮力を増強するため、心筋酸素需給バランスへの影響が少ないのです。
使用場面としては、ドブタミン抵抗性の高度低心拍出症例でPDE3阻害薬を併用することが推奨されています。また低血圧を合併する際はノルアドレナリンを併用します。
作用発現は緩徐であり、cAMPが「蓄積されてくるのを待つ」必要があるため、カテコラミンのような速やかな効果は期待できません。タイミングが遅れた強い作用が出現する可能性もあるため、投与開始後の慎重な観察が必要です。
副作用として不整脈、血小板減少、頭痛、ほてり感などが報告されています。特に心室性不整脈のリスクがあるため心電図モニタリングは必須です。
ミルリノンの投与方法は、1アンプル10mlに10mg含まれているため、2アンプルを5%ブドウ糖液100mlで溶解すると0.2mg/mlの濃度になります。体重50kgの患者では維持量として3.75～11.25ml/hrで投与します。
日本在宅医療連合学会の「重症心不全患者への在宅静注強心薬持続投与指針」では、PDE3阻害薬の在宅での使用方法や管理のポイントが詳述されています
強心薬の経口内服薬カルグートとピモベンダン
慢性心不全の長期管理には経口強心薬が使用されます。代表的な薬剤としてデノパミン（商品名：カルグート）とピモベンダンがあり、外来通院しながら継続的に服用できる点が大きな利点です。
デノパミン（カルグート）は経口投与可能なβ1受容体刺激薬です。通常成人1日量15～30mgを3回に分けて経口投与し、年齢や症状により適宜増減します。多くの場合、ジギタリス、利尿剤、血管拡張剤などと併用されます。選択的なβ1作用により心収縮力を増強させる仕組みです。
ピモベンダンはPDE3阻害作用とカルシウム感受性増強作用の両方を持つユニークな強心薬です。急性心不全では1回2.5mgを経口投与し、患者の病態に応じて1日2回投与することもできます。慢性心不全（軽症～中等症）では通常1回2.5mgを1日2回食後に経口投与し、年齢や症状により適宜増減します。ジギタリス製剤や利尿剤などとの併用が一般的です。
ピモベンダンの特徴は、細胞内カルシウム濃度を上昇させることで心筋収縮力を高めるだけでなく、血管拡張作用も併せ持つ点にあります。これにより心臓の負担を軽減しながら心拍出量を改善できます。心臓がより少ない労力で血液を送り出せるようになるということです。
経口強心薬の投与時注意点として、食後服用の遵守が重要です。ピモベンダンは飲食後に服用すると有効成分が吸収されず効果が発揮されなくなるため、必ず食後に服用するよう患者指導が必要です。
また定期的な心機能評価と症状のモニタリングが欠かせません。動悸、息切れ、浮腫の増悪などがあれば速やかに受診するよう説明します。
注射薬と異なり自己管理が必要となるため、服薬アドヒアランスの確認も重要な看護ポイントです。飲み忘れや自己判断での中断は心不全増悪につながります。
慢性心不全治療の新しい潮流として、β遮断薬、ARNI、MRA、SGLT2阻害薬の4剤を「fantastic four」と呼び、早期に適切に導入することで生命予後を改善し心不全入院を減らす試みが進んでいます。これらと経口強心薬をどう組み合わせるかは、患者の病態や心機能に応じて個別化されます。
「知っておきたい心不全の治療薬」サイトでは、経口強心薬を含む各種心不全治療薬の特徴が患者向けにわかりやすく説明されており、服薬指導の参考になります
強心薬投与時の血圧モニタリングと不整脈対策
強心薬投与中は循環動態の変化を正確に把握するため、継続的なモニタリングが不可欠です。特に血圧、心拍数、心電図、尿量の4つは基本的な観察項目となり、変化の兆候を早期に捉えることが患者安全につながります。
血圧モニタリングでは、強心薬投与開始時および用量変更時に頻回測定が必要です。カテコラミン製剤やPDE3阻害薬は血管拡張作用も持つため、予期せぬ血圧低下が起こる可能性があります。特にミルリノンやオルプリノンは作用発現が緩徐なため、投与開始後数時間経ってから血圧が低下することもあります。一方でドパミン高用量やノルアドレナリンでは血圧上昇が過度になることもあり、投与量の微調整が求められます。
心電図モニタリングで最も注意すべきは不整脈の出現です。強心薬は細胞内カルシウム濃度を上昇させるため、心室性期外収縮、心室頻拍、心房細動などを誘発するリスクがあります。ジギタリス製剤では頻脈性不整脈と徐脈性不整脈の両方が出現し得るため、特に警戒が必要です。
モニター波形で多源性心室性期外収縮や二段脈を認めた場合、ジギタリス中毒の可能性を疑います。速やかに血中濃度測定を行い、投与量の調整または中止を検討します。
尿量モニタリングは組織灌流の指標として極めて重要です。強心薬投与の目的は心拍出量を増やし全身の臓器灌流を改善することにあります。尿量が0.5ml/kg/時以上維持されていれば腎灌流が保たれていると判断できます。逆に尿量減少が続く場合は、強心薬の効果が不十分であるか、腎機能障害が進行している可能性があります。
輸液ポンプの管理も看護師の重要な役割です。強心薬は微量で強力な作用を発揮するため、投与量の誤りは致命的な結果を招きます。投与速度の設定、薬液の残量確認、ルートの屈曲やエア混入のチェックを定期的に行います。
重症心不全患者では在宅での静注強心薬持続投与も行われるようになってきました。この場合、訪問看護師による定期的な病状評価、輸液ポンプ管理、副作用監視が必要です。
患者や家族への教育として、動悸、息切れ、めまい、吐き気などの症状が出現したら速やかに連絡するよう指導します。
日本循環器学会の「2025年改訂版 心不全診療ガイドライン」では、急性心不全における強心薬使用の適応とモニタリングの具体的方法が示されています
強心薬の腎機能低下患者への投与調整と相互作用
腎機能が低下している患者への強心薬投与は、薬物動態の変化により通常とは異なる配慮が必要です。特にジギタリス製剤は尿中未変化体排泄率が70%と高いため、腎機能低下時には体内蓄積しやすく、中毒のリスクが著しく上昇します。
腎機能評価には血清クレアチニン値だけでなく、eGFR（推算糸球体濾過量）を用いた正確な評価が求められます。eGFRが60ml/分/1.73m²未満の場合、ジゴキシンの投与量を減量するか投与間隔を延長します。eGFRが30未満では通常量の半量程度まで減量することが推奨されます。
高齢者では加齢による生理的な腎機能低下があるため、血清クレアチニン値が正常範囲内でも実際の腎機能は低下していることが多いのです。Cockcroft-Gault式などを用いてクレアチニンクリアランスを計算し、投与量を決定します。
薬物相互作用も重要な注意点です。ジゴキシンはP糖蛋白（P-gp）の基質であり、P-gp阻害薬との併用で血中濃度が上昇します。代表的なP-gp阻害薬にはベラパミル、キニジン、アミオダロン、クラリスロマイシン、イトラコナゾールなどがあり、これらとの併用時はジゴキシン血中濃度を測定しながら投与量を調整します。
利尿薬との併用も注意が必要です。利尿薬により低カリウム血症が生じると、ジギタリス製剤の心筋に対する作用が増強され中毒症状が出やすくなります。血清カリウム値を3.5mEq/L以上に維持することが重要です。
カテコラミン製剤やPDE3阻害薬では腎機能低下による薬物動態への影響は比較的少ないものの、腎灌流の改善により尿量が増加することで電解質異常を引き起こす可能性があります。ナトリウム、カリウム、マグネシウムなどの電解質を定期的にモニタリングします。
透析患者への投与はさらに複雑です。ジゴキシンは透析除去率が低いため、透析日と非透析日で投与スケジュールを変える必要はありませんが、血中濃度測定は非透析日に行います。
非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は腎機能をさらに悪化させる可能性があるため、強心薬投与中の患者では可能な限り避けます。やむを得ず使用する場合は短期間とし、腎機能と電解質を頻回にチェックします。
脱水状態も薬物濃度上昇の原因となります。高齢者では口渇感が低下しているため、意識的な水分摂取を促します。ただし心不全患者では水分制限が必要な場合もあり、個々の病態に応じた指導が求められます。
KEGG医薬品インタビューフォームのジゴキシンのページでは、腎機能別の投与量調整や相互作用の詳細な情報が掲載されています
Please continue.
