リリカ・ガバペンチン系の特徴と使い分け
リリカは線維筋痛症で10人に1人しか効果が出ません。
リリカ・ガバペンチン系薬剤の作用機序と分類
リリカ（プレガバリン）、ガバペン（ガバペンチン）、タリージェ（ミロガバリン）は、いずれもガバペンチノイドと呼ばれる薬剤群に分類されます。これらは神経伝達物質GABAの誘導体ですが、実はGABA受容体には直接結合しません。
では、どのように作用するのでしょうか。
これらの薬剤は電位依存性カルシウムチャネルのα2δサブユニットに結合することで効果を発揮します。神経終末におけるカルシウムイオンの流入を抑制し、グルタミン酸などの興奮性神経伝達物質の放出を減少させる仕組みです。
その結果、過剰に興奮した神経系が鎮静化され、神経障害性疼痛が緩和されます。通常の痛み止めであるNSAIDsやアセトアミノフェンとは全く異なる作用機序を持つため、一般的な鎮痛薬が効かない神経の痛みに対して効果を示すのです。
リリカはガバペンの改良版として開発され、生体内利用率が約90％と高く、用量と血中濃度が比例する線形の薬物動態を示します。ガバペンの生体内利用率は用量依存的に低下するため、高用量では吸収効率が悪くなる問題がありました。
つまり調整しやすいということですね。
タリージェは2019年に発売された最も新しいガバペンチノイドで、α2δサブユニットへの選択性が高く、副作用の発現頻度が低いとされています。特に眠気やめまいといった中枢神経系の副作用が軽減されている点が特徴です。
リリカとガバペンの保険適応の違いと処方上の注意点
医療従事者が最も注意すべき点は、ガバペンチン系薬剤の保険適応の違いです。同じ系統の薬剤でも、適応症が大きく異なるため、処方時には慎重な確認が求められます。
ガバペン（ガバペンチン）は日本では「てんかんの部分発作（他の抗てんかん薬との併用療法）」のみに保険適応があります。神経障害性疼痛に対しては保険適応外となるため、疼痛目的での処方はレセプト審査で査定される可能性があります。ペインクリニック等では適応外使用されるケースもありますが、保険診療上は問題となり得ます。
対照的に、リリカ（プレガバリン）は「神経障害性疼痛」と「線維筋痛症に伴う疼痛」に保険適応を持ちます。神経障害性疼痛には末梢性（帯状疱疹後神経痛、糖尿病性神経障害など）と中枢性（脊髄損傷後疼痛など）の両方が含まれます。このため整形外科や内科での処方頻度が非常に高くなっています。
タリージェ（ミロガバリン）の保険適応は「末梢性神経障害性疼痛」のみです。リリカと異なり、線維筋痛症や中枢性神経障害性疼痛には適応がありません。承認時の臨床試験では、帯状疱疹後神経痛と糖尿病性末梢神経障害性疼痛を対象に有効性が確認されました。
線維筋痛症の診断は、米国リウマチ学会の分類基準等の国際的な基準に基づき慎重に実施する必要があります。リリカ添付文書にも「確定診断された場合にのみ投与すること」と明記されており、安易な処方は避けるべきです。
適応症を誤ると医療経済的な損失だけでなく、患者への不適切な薬物曝露につながります。レセプト病名だけでなく、実際の病態を評価した上で適切な薬剤を選択することが重要です。
リリカの効果と限界：奏効率の実態
リリカは神経障害性疼痛治療の第一選択薬として広く使用されていますが、すべての患者に効果があるわけではありません。実際の奏効率を理解しておくことは、患者説明や治療計画を立てる上で極めて重要です。
神経障害性疼痛に対するリリカの臨床試験では、13週間の投与により1日150〜600mgで痛みのスコアが有意に低下しました。しかし「有意に」という言葉が必ずしも「劇的に」を意味するわけではありません。実際には効果を実感できる患者は全体の3〜5割程度とされています。
特に注目すべきは線維筋痛症に対する効果です。信頼性の高いコクランレビューによると、プレガバリンは線維筋痛症患者の10人に1人（約10％）にしか十分な鎮痛効果を示さないことが報告されています。一方で副作用は約80％の患者に出現するため、リスク・ベネフィットバランスを慎重に評価する必要があるのです。
効果発現までには数日から約1週間を要します。飲んですぐに効くタイプの痛み止めではないため、患者には「継続して服用することで徐々に効果が出てくる」という説明が不可欠です。開始直後は副作用のみが目立ち、効果を実感できないため、服薬中断のリスクが高まります。
効果が不十分な場合の対応も重要です。漫然と増量を続けるのではなく、2〜4週間投与しても効果が認められない場合は、他の治療法への変更を検討すべきでしょう。リリカは原因療法ではなく対症療法であるため、疼痛の原因となる疾患の診断と治療を併せて行うことが添付文書にも明記されています。
癌疼痛に対しては、ガバペンチノイドの知見はほとんどないのが現状です。オピオイドや放射線治療など、他の治療法を優先すべき場合が多いでしょう。
適応を見極めることが大切です。
リリカ・ガバペンチン系の副作用マネジメント
ガバペンチノイドの副作用は使用上の大きな課題であり、適切な管理が治療継続の鍵となります。発現時期や頻度を理解し、予防的な患者教育を行うことが医療従事者の重要な役割です。
最も頻度の高い副作用は「めまい」と「傾眠」で、いずれも20％以上の患者に出現します。リリカの添付文書では、これらの副作用により自動車事故に至った例があると警告されています。初回処方時には、自動車運転や危険を伴う機械操作を避けるよう明確に指導しなければなりません。
体重増加と浮腫も比較的よく見られる副作用です。長期投与試験では末梢性浮腫が12.7％、体重増加が頻度不明ながら相当数の患者で報告されています。特に日本人では体重増加が起こりやすいという報告もあり、定期的な体重測定が推奨されます。増加量は患者によって異なりますが、数kgから10kg以上に及ぶケースもあるため注意が必要です。
チアゾリジン系糖尿病治療薬との併用では、末梢性浮腫や体液貯留のリスクが相加的に高まります。糖尿病性神経障害の患者で両剤が併用される場合、心不全の発症・悪化に十分注意し、定期的な心機能評価を行うべきでしょう。
視覚異常（霧視、複視、視力低下）も1％以上の患者で報告されています。長期投与では視力障害のリスクが高まるため、診察時に眼症状について問診を行い、異常があれば眼科受診を勧めることが重要です。焦点が合いにくいという訴えは見逃されやすいため、具体的に質問する姿勢が求められます。
重大な副作用として、横紋筋融解症、腎不全、血管浮腫、間質性肺炎、劇症肝炎などが報告されています。頻度は低いものの、発現すれば重篤な転帰をたどる可能性があるため、初期症状を見逃さない観察眼が必要です。筋肉痛や脱力感、呼吸困難、顔面腫脹などの訴えには迅速に対応しましょう。
副作用への対処法としては、開始用量を低く設定し、1週間以上かけてゆっくり増量することが基本です。
急速な増量は副作用リスクを高めます。
眠気が強い場合は就寝前の用量を多めにする、めまいが問題なら起立時の注意を促すなど、個別の工夫も有効ですね。
リリカの離脱症状と中止方法
リリカを含むガバペンチノイドの中止時には、離脱症状のリスクを十分に認識しておく必要があります。自己判断での急な中断は患者に重大な苦痛をもたらす可能性があり、医療従事者からの適切な指導が不可欠です。
リリカの急激な投与中止により、不眠、悪心、頭痛、下痢、不安、多汗症などの離脱症状が高頻度で出現します。まれにけいれん発作を起こす可能性もあるため、特にてんかん既往のある患者では細心の注意が必要です。依存性の報告もあり、海外では乱用や不適切使用が問題となっています。
離脱症状の発現頻度は約80％と非常に高く、ほとんどの患者が何らかの症状を経験すると考えるべきでしょう。症状は中止後数時間から数日で始まり、数日から数週間持続することがあります。長期間・高用量で使用していた患者ほどリスクが高まります。
添付文書には「投与を中止する場合には、少なくとも1週間以上かけて徐々に減量すること」と明記されています。具体的な減量スケジュールとしては、リリカで1週間に75mg/日ずつ、タリージェで1週間に5mg/日ずつ減量する方法が推奨されています。
減量中も離脱症状の有無を細かくモニタリングし、症状が強く出る場合は減量ペースを緩やかにする柔軟な対応が求められます。「1週間以上」はあくまで最低限の期間であり、患者の状態によっては数週間から1ヶ月以上かけて慎重に減量することも考慮すべきです。
患者への説明も重要なポイントです。「この薬は急に止めると具合が悪くなることがあります。中止するときは必ず医師に相談してください」と初回処方時から繰り返し伝えることで、自己中断を予防できます。薬剤師からの服薬指導でも同様の注意喚起が効果的でしょう。
痛みが改善したからといって、患者が自己判断で中止してしまうケースは少なくありません。特に副作用（体重増加など）に悩む患者では、突然の服薬中断のリスクが高まります。定期的に服薬状況を確認し、中止を希望する場合は計画的な減量スケジュールを立てることが大切です。
リリカ・ガバペンチン系の腎機能別投与量調整
リリカとガバペンは主として未変化体が腎臓から排泄される腎排泄型薬剤です。そのため腎機能障害のある患者では血中濃度が上昇し、副作用リスクが著しく高まります。クレアチニンクリアランス（CCr）値に基づく厳密な投与量調整が必須となります。
CCrが60mL/min以上の正常腎機能では、リリカの通常用量（神経障害性疼痛で150〜600mg/日）を使用できます。しかしCCrが30〜59mL/minの軽度〜中等度腎機能低下では、用量を約半分の75〜300mg/日に減量しなければなりません。初期用量も1回25mg1日3回または1回75mg1日1回から開始します。
CCrが15〜29mL/minの高度腎機能低下では、さらに慎重な用量設定が必要です。1日投与量は25〜150mgまで制限され、最高でも1回75mg1日2回を超えてはいけません。維持量は1回75mg1日1回程度が目安となります。
CCrが15mL/min未満の末期腎不全では、1日投与量は25〜75mgに制限されます。この段階では1回25mg1日1回から開始し、最高でも1回75mg1日1回までとします。これは通常用量の約1/8〜1/4に相当する大幅な減量です。
血液透析を受けている患者では、さらに特殊な投与方法が求められます。CCr値に応じた1日用量に加えて、透析後に補充用量を投与する必要があるのです。補充量は25〜150mgの範囲で設定し、透析により除去された薬剤を補います。
高齢者では年齢とともに腎機能が低下していることが多いため、見かけ上の血清クレアチニン値が正常範囲でも、実際にはCCrが大きく低下している場合があります。Cockcroft-Gault式などを用いてCCrを推算し、それに基づいて用量調整を行うことが重要です。高齢者での転倒・骨折リスクも考慮すべきですね。
腎機能は変動するため、定期的な評価が欠かせません。特に急性腎障害や腎機能の悪化が生じた際には、速やかに投与量を見直す必要があります。また脱水や併用薬（NSAIDsなど）による腎機能への影響にも注意を払いましょう。
日本腎臓病薬物療法学会の「腎機能別薬剤投与量一覧」などの資料を活用することで、適切な投与設計をサポートできます。電子カルテに腎機能別投与量の情報を組み込んでおくと、処方時のチェック機能として有用でしょう。
リリカの添付文書（詳細な腎機能別投与量調整表を含む）
日本腎臓病薬物療法学会「腎機能低下時に最も注意の必要な薬剤投与量一覧」（PDF）