胃転移性腫瘍と内視鏡
胃転移性腫瘍の疫学と原発巣
胃転移性腫瘍（転移性胃癌）は、剖検例ベースでは一定割合で認められる一方、生存期間中に診断されるのは限られ「稀」と認識されやすい病態である。実臨床で遭遇機会が増えている背景として、化学療法の進歩により担癌生存期間が延び、消化管病変が顕在化しやすくなった点が指摘されている 。
原発巣は肺癌・乳癌・食道癌・悪性黒色腫が多いとされ、腎細胞癌や大腸癌なども稀な原発として挙げられる 。また別資料では、原発巣頻度として食道癌、肺癌、乳癌、悪性黒色腫が上位である旨が整理されており、施設や集計方法で順位は変動しうるが「胸部～皮膚系が多い」という大枠は共通する 。
医療従事者向けに重要なのは、胃症状（上腹部痛、悪心、食思不振）や貧血・黒色便が前景に立つと「胃原発」に視線が固定される点である。既知の原発癌がある患者で、胃病変が出た瞬間に“原発と転移の両にらみ”へ切り替えられるかが、検査設計（生検の深さ、免疫パネル、追加画像）を左右する 。
胃転移性腫瘍の内視鏡所見と牛眼像
転移性胃病変の典型として、粘膜下腫瘍（SMT）様の隆起に中心陥凹を伴う「牛眼像（bull’s eye appearance）」が知られている 。この所見は、血行性に転移した腫瘍が粘膜下層〜固有筋層で増殖し、半球状隆起の頂部にdelle/潰瘍を形成する機序と整合する 。
ただし「典型＝頻出」ではない点が落とし穴で、転移性胃癌の約40％は原発性胃癌に類似した形態をとるため、内視鏡像のみで“転移らしくないから除外”は危険である 。さらに原発巣によっても形態が揺れ、例えば乳癌の胃転移は牛眼像をとらず、スキルス胃癌（4型）様のびまん浸潤に寄ることがあると整理されている 。
分布としては胃体上部〜中部の大彎側に好発し、単発が多いとされるが、多発例もあり「数」だけで判断しないことが求められる 。現場では、(1)既知の原発癌、(2)胃体部中心、(3)SMT様または4型類似、(4)短期間での形態変化、(5)出血イベント、といった要素が重なったら、転移性腫瘍を強く疑う、という運用が実用的である 。
胃転移性腫瘍の病理と免疫染色
胃転移性腫瘍の確定診断は、最終的には病理で「胃原発らしさ」よりも「原発巣らしさ」を拾いにいく作業になる。内視鏡生検では粘膜表層が保たれ、腫瘍が粘膜下主体であると診断が難しくなるため、臨床側が疑いを共有し、生検回数・深さ・採取部位を調整することが重要である（疑いがなければ“通常の胃癌生検”で終わってしまう）。この“臨床情報の添付”自体が診断精度を左右しうる、という点が転移性病変の実務的ポイントである 。
免疫染色は、原発巣推定と既知原発との整合確認に直結する。乳癌の胃転移では、低分化腺癌様の像でもGATA3陽性・HNF4A陰性を根拠に乳癌由来の転移性胃腫瘍と診断した症例群が報告され、内視鏡像が4型胃癌に似ても病理で転移と確定し得ることが示されている 。
一方HNF4αは消化管上皮（胃・小腸・大腸など）で発現する転写マーカーとして説明され、肺腺癌領域ではTTF-1との相互排他的発現など“胃腸型形質”の判断に用いられることがあるが、膵胆道腺癌でも高率陽性で臓器特異性は高くない点に注意が必要、と整理されている 。つまり免疫は「単一マーカーで決め打ち」ではなく、臨床文脈・画像・既知原発の病理像・マーカーパネルの組合せで確度を上げる、という態度が安全である 。
（参考リンク：牛眼像の定義と成り立ち、乳癌は牛眼像を取りにくい等のポイント）
胃の牛眼像（bull’s eye appearance）の概念整理
（参考リンク：乳癌による転移性胃腫瘍でGATA3陽性・HNF4A陰性を根拠に診断した要点）
（参考リンク：HNF4αの解釈上の注意（消化管マーカーだが臓器特異性は高くない等））
胃転移性腫瘍の治療と予後
転移性胃癌は、原発巣診断から胃転移発見までの期間中央値が16カ月、胃転移診断後の生存期間中央値が4.8カ月という報告があり、全体として予後不良である 。この数字は患者説明のベースラインとして有用だが、実際には原発巣の生物学的悪性度、分子標的や免疫療法の適応、他臓器転移の分布、パフォーマンスステータスで大きく揺れるため、“中央値”を絶対視しない姿勢が必要である 。
治療は基本的に全身治療が主体になりやすいが、胃病変に対しては目的別に局所介入が選択される。具体的には、出血に対する止血（内視鏡的止血、必要により放射線や動脈塞栓などを検討）、狭窄に対する経口摂取の回復（ステント等）、穿孔リスクや難治性出血に対する外科的介入が、QOL維持のために議論されることがある。転移性胃腫瘍では「根治」より「症状の制御」が意思決定の軸になりやすい点を、チームで共有すると治療のブレが減る 。
意外に重要なのは、胃転移が見つかった時点で“胃の病変だけ”に注目すると、原発巣治療ライン（次治療、治験、支持療法）が遅れることがある点である。内視鏡医・腫瘍内科・外科・病理が、短い時間で同じ地図を持つために、内視鏡所見の型（SMT様/4型様/潰瘍型）、出血の重症度、組織量（追加生検の必要性）を、最初のカンファレンスでテンプレ化して共有する運用が現実的である 。
胃転移性腫瘍の独自視点と見落とし対策
検索上位の総説は「牛眼像」「原発巣」「予後」に焦点が集まりやすいが、現場の落とし穴はもう少し実務的である。第一に、既知の癌患者ではPPI内服やNSAIDs、抗血栓薬の併用が多く、出血やびらんを“薬剤性・良性”に寄せて解釈しやすい。そこに小さな転移巣が紛れていると「貧血の説明がついた」と誤認し、腫瘍性病変の生検・再検が遅れることがあるため、原因が一つに見えても「説明しきれない所見が残っていないか」を毎回点検したい 。
第二に、乳癌胃転移が4型胃癌類似になり得るように、原発巣によって“典型像”が変わる 。この事実は、逆に言えば「原発巣が分かっているなら、その原発巣が作りがちな胃病変の型を先回りして探す」ことができる、という臨床的メリットでもある（例：乳癌ならびまん浸潤・壁肥厚の評価を丁寧に行う等） 。
第三に、免疫染色は強力だが万能ではなく、HNF4αのように“消化管マーカーとして使えるが臓器特異性は低い”といった落とし穴がある 。つまり、免疫結果を見てから臨床像を合わせにいくのではなく、(1)臨床経過、(2)画像、(3)内視鏡所見、(4)組織像、(5)免疫、の順に整合性を確認し、矛盾が出たら「追加パネル」か「原発巣標本との比較」に戻るのが安全である 。
最後に、あまり語られない実務の工夫として、内視鏡レポートに「転移性胃腫瘍の可能性」「原発巣名」「疑う根拠（SMT様・牛眼像・4型類似・分布）」を明示するだけで、病理側の追加染色や再検討がスムーズになることがある。これは医療安全にも直結し、結果として患者の治療選択肢（全身治療の適正化、不要な胃切除の回避）に影響し得るため、レポートの書き方を“診断プロセスの一部”として設計するとよい 。
