心不全 薬一覧
心不全 薬一覧：HFrEFの4本柱（β遮断薬・ARNI・MRA・SGLT2阻害薬）
HFrEF（左室駆出率低下）では、いわゆる「基礎療法（foundational therapy）」として、β遮断薬、RAAS阻害薬（第一候補はARNI、代替としてACE阻害薬またはARB）、アルドステロン拮抗薬（MRA）、SGLT2阻害薬の4クラスを中核に組み立てます。
これら4クラスは、典型的には各クラスから1剤ずつを使い、忍容性を見ながら最大耐量まで漸増する運用が推奨され、導入順や増量スピードは患者ごとに変えるのが前提です。
国内のガイドライン解説でも、HFrEFに対しACE阻害薬/ARB＋β遮断薬を土台にMRAを追加し、必要ならACE阻害薬/ARBからARNIへ切り替え、さらにSGLT2阻害薬をClass Iで推奨する流れが示されています。
医療従事者が「薬一覧」としてまず揃えるなら、実務的には次のように整理するとミスが減ります。
- 予後改善の中核：β遮断薬、ACE阻害薬/ARB/ARNI、MRA、SGLT2阻害薬。
- 症状（うっ血）に強い：ループ利尿薬（必要時にサイアザイド併用）、状況により硝酸薬・ヒドララジン、V2受容体拮抗薬など。
- 追加の選択肢：洞調律で頻脈が残る場合のイバブラジン、増悪を繰り返す症候性慢性HFrEFでのベルイシグアト等（施設・適応・薬事に依存）。
「意外に重要」な実装上のコツは、4本柱を“完成させる順番”よりも“止めずに育てる”ことです。たとえば急性増悪で利尿薬を増やした局面でも、すでにβ遮断薬を内服している患者では「絶対に必要でない限り中止しない」運用がしばしば可能だとされています。
心不全 薬一覧：ACE阻害薬・ARB・ARNIの使い分けと禁忌（低血圧・腎機能・高K血症）
RAAS阻害薬の位置づけは、HFrEFでは「典型的にはARNI」が第一候補で、ARNI不耐の場合にACE阻害薬またはARBを使える、という整理がわかりやすいです。
ARNI（サクビトリル/バルサルタン）は、HFrEFの大規模試験でエナラプリルより心血管死亡と心不全入院を減らしたことが紹介されており、安定したHFrEFではARNIを考慮すべきとされています。
ただしARNIはACE阻害薬との併用が絶対禁忌で、切り替え時はACE阻害薬を36時間前に中止する必要がある点が、現場での代表的な落とし穴です。
安全管理として、ACE阻害薬は腎機能・Kに影響し、咳（ブラジキニン関連）や血管性浮腫などもあり、導入前と増量時に電解質と腎機能の確認が推奨されています。
さらに「20〜30%程度のクレアチニン上昇は必ずしも中止理由にならないが、綿密なモニタリングや利尿薬調整、NSAID回避が必要」という記載は、実務判断の拠り所になります。
HFpEFでは、ACE阻害薬・ARB・MRAが併存症治療で用いられることはある一方、臨床試験で延命効果が十分に実証されているわけではなく、標準治療とはみなされない、という温度感を押さえると過剰投薬を避けられます。
論文に基づく補足として、ARNIの根拠はPARADIGM-HF（N Engl J Med 2014）で、国内ガイドライン解説でも背景として言及されています。
参考）https://patents.google.com/patent/JP6580599B2/ja
心不全 薬一覧：利尿薬（ループ利尿薬）とMRAの位置づけ、電解質モニタリング
利尿薬は「現在または過去に体液量過剰がみられた全ての心不全患者」に投与し、体重の安定化と症状緩和が得られる最小限の用量へ調整する、という原則が示されています。
容量負荷のコントロールはループ利尿薬から開始し、可能になった時点でMRAを優先して利尿薬を減量していく考え方も記載されています。
ループ利尿薬（特にメトラゾン等の併用時）は低Na・低K・低Mg、循環血液量減少などを起こし得るため、増量後を含め電解質・腎機能のモニタリングが重要とされています。
MRA（スピロノラクトン、エプレレノン）は、アルドステロンがRAASと独立した経路で産生されるためACE阻害薬/ARBだけでは有害作用を完全に抑えきれない、という理由で上乗せされる薬剤です。
一方でMRAは高K血症・腎機能障害が問題になりやすく、開始後のK/Crを最初の4〜6週間は1〜2週ごとに確認し、Kが5.5mEq/L超やCr 2.5mg/dL超などでは中止を検討する、といった具体的記載があり、プロトコル化に向きます。
「ACE阻害薬＋ARB＋MRA」のような過剰なRAAS二重三重ブロックは高K血症リスクを押し上げうるため、併用設計では“何を足すか”より“何を重ねないか”が安全性の本質になります。
意外なポイントとして、ループ利尿薬は“必要以上の高用量”で心拍出量低下や腎機能障害、低K血症を招き、死亡率上昇につながり得るという警告が明示されています。
そのため、患者教育では「体重増加や浮腫増悪時の頓用」など自己調整を許容する場合でも、受診トリガーと検査の間隔をセットで渡すほうが、結果的に安全です。
心不全 薬一覧：SGLT2阻害薬の効果（糖尿病の有無）と“意外な”早期eGFR低下
SGLT2阻害薬（ダパグリフロジン、エンパグリフロジン）は、HFrEFの標準治療に追加することで合併症発生率や死亡率が低下し、その有益性は糖尿病の有無で同程度だったと説明されています。
またHFpEFでも、エンパグリフロジンを通常治療に追加することで死亡率および入院率が低下した臨床試験が示された、と記載されています。
国内ガイドライン解説でも、DAPA-HFやEMPEROR-Reducedなどの結果を受け、糖尿病の有無にかかわらずSGLT2阻害薬をClass Iで推奨する流れが述べられています。
臨床で「意外に不安視されやすい」点として、SGLT2阻害薬は治療開始でeGFRが軽度（10〜15%）低下することがあるが、進行せず、糖尿とわずかな体重減少がみられる、という説明があります。
この“初期eGFRディップ”は、腎毒性と誤解されて中止される原因になり得るため、導入前に患者とチーム内で共通理解を作っておくと、継続率が上がります。
一方で、真菌性器感染症のリスクや、糖尿病患者での（頻度は高くないが）ケトアシドーシス等の注意点、eGFR <30mL/min/1.73m2など適応になりにくい状態があることも明示されています。
論文リンク（HFpEFでの代表例）。
心不全 薬一覧：独自視点—BNPとNT-proBNPの読み替え（ARNIでBNPが上がる）
検索上位の「薬一覧」系記事では、薬理と剤形の説明で終わりがちですが、医療現場で本当に事故が起きやすいのは“バイオマーカーの読み間違い”です。
ARNIはネプリライシン阻害によりBNPなどの分解を抑えるためBNP値を上昇させ得るので、心不全の診断・管理では「ARNI使用中はNT-proBNPを参考にすべき」と明記されています。
つまり、同じ患者でARNI導入後にBNPが下がらない／上がる場合でも、必ずしも悪化とは限らず、NT-proBNP、体重、尿量、身体所見（うっ血所見）とセットで評価する必要があります。
この視点は、薬剤師の疑義照会・モニタリング提案にも直結します。
- ARNI導入前後で、BNPとNT-proBNPのどちらを追っているかをカルテ上で確認する。
- 検査項目の統一が難しければ、「症状・体重・腎機能・K」の四点セットで悪化/副作用を拾い、BNP単独評価を避ける。
- 退院時指導では「検査値が上がってもすぐ中止しないで連絡」のように行動指針へ落とす（患者の自己中断を防ぐ）。
参考：心不全薬剤クラスと注意点のまとまり（医療者向け、包括的）
心不全に使用される薬剤の選択・禁忌・副作用監視（ACE阻害薬/ARB/ARNI、β遮断薬、MRA、利尿薬、SGLT2阻害薬、イバブラジン等）が整理されています。
MSDマニュアル プロフェッショナル版：心不全に使用される薬剤
参考：国内ガイドラインの更新点（ARNI、SGLT2阻害薬、イバブラジン等の位置づけ）
2021年フォーカスアップデートでの薬物治療アルゴリズムの改定点と根拠試験が要約されています。
急性・慢性心不全診療ガイドライン─2021年フォーカスアップデート版─（解説）
Heart View 2026年1月号 特集：心不全診療 〜“で，結局どうする？”に効くガイドライン読解術〜