前立腺癌無治療経過観察
前立腺癌無治療経過観察の適応基準
前立腺癌の無治療経過観察（watchful waiting）は、すべての症例に適用される治療選択肢ではありません。適応となる症例は厳格な基準により選別されており、日本泌尿器科学会の前立腺がん検診ガイドライン2010年増補版では以下の条件を満たす場合としています。
📋 主要適応基準
- 生検でのGleason score 6以下
- 陽性コア2本以下（陽性コアでの主要占拠割合50%以下）
- PSA 10ng/mL以下
- 臨床病期T2以下
これらの基準を満たす症例は、いわゆる「おとなしそうな前立腺がん（insignificant cancer）」として分類され、即座の積極的治療よりも経過観察が適切とされています。
年齢による適応も重要な要素です。一般的に70-75歳を超える高齢者で、Gleason 3+3ないし3+4の分化度が高い癌において、PSAが10-20ng/ml以下の患者が主要な適応となります。興味深いことに、若年者でもGleason 3+3で生検標本の1-2本にがんが見つかっており、PSA 10ng/ml以下、腫瘍がこじんまりしているという基準を満たせば、直ちに根治療法は不要と考えられています。
🎯 選択における重要な考慮点
- 患者の余命が10年以下と推定される場合
- 根治療法による合併症のリスクが高い場合
- 患者本人が積極的治療を希望しない場合
無治療経過観察の選択は、患者本人の十分な理解と同意が大前提となります。これは前立腺がんに対する治療をこの先全くしないという意味ではなく、PSA値の上昇や症状の出現・悪化時には、その都度経過観察を続けるか手術などへの治療へ切り替えるかを判断する動的な治療戦略です。
前立腺癌PSA監視療法の実際
PSA監視療法は単なる放置療法ではありません。病勢進行の予兆をいち早くとらえて、時機を逸せず積極的治療介入する治療法です。この治療戦略の核心は、定期的なPSA測定とPSA倍加時間（PSA doubling time）の算出にあります。
🔄 監視プロトコール
- 初回3ヶ月間：月1回のPSA測定
- その後：3ヶ月ごとのPSA測定
- 1年目：前立腺生検の実施
- 継続例：2-3年毎の定期生検
PSA倍加時間の測定は個々の腫瘍の増殖速度を推定する重要な指標です。国立がん研究センターの研究では、48例の待機療法選択症例中、6ヶ月時点でのPSA倍加時間が2年以下の症例は4例（9.8%）にとどまりました。
四国がんセンターの症例では、66歳で前立腺がんと診断された患者が、8年間にわたりがんが進行することなく無治療で観察されています。この間3回の前立腺生検を行い、がんの進行がないことを確認しており、PSA監視療法の有効性を示す代表例といえます。
⚠️ 治療介入の指標
- PSA急速上昇（倍加時間2年以下）
- Gleason scoreの悪化
- 陽性コア数の増加
- 臨床症状の出現
PSA監視療法で重要なことは、PSAのみでは監視が不十分であり、定期的な生検を行わないと進行のチェックができないことです。この生検による病理学的評価こそが、継続か治療介入かの判断を下す最も重要な情報となります。
前立腺癌経過観察症例の治療成績
無治療経過観察の治療成績は、多くの医療機関で良好な結果が報告されています。北海道大学病院の監視療法74症例では、亡くなったのは1例のみ（死亡原因は悪性リンパ腫）という優秀な成績を示しています。
📊 継続率と治療転換率
- 5年後継続率：40-70%
- 治療転換：手術15%、放射線14%
- 監視療法継続：58%
前田クリニックの検討では、経過中PSA上昇の著しい症例に治療を行った結果、5年後の無治療経過観察率は約50%でした。この数値は、適切な監視下であれば半数の症例で長期間の経過観察が可能であることを示しています。
米国のSEER-Medicareデータベースを用いた大規模研究では、限局性前立腺癌症例66,449例中12,007例（18%）に経過観察が行われていました。特に注目すべきは、低リスク群では5年間で経過観察が18%から29%へと増加している点です。
🔬 転移率と予後
- 転移発生率：約1%
- 癌特異的死亡率：極めて低率
- 全生存率：根治治療群と有意差なし
PSA監視療法中に転移をきたすのは非常に少なく、約1%と報告されています。これは適切な症例選択と定期的な監視により、進行例を早期に発見し治療介入することで実現されている成績です。
超低リスク群で手術を行っても、20-50%に進行例が含まれているとの報告もあり、無治療経過観察の妥当性を支持する根拠となっています。
前立腺癌高齢者症例における治療選択
高齢者の前立腺癌治療において、無治療経過観察は特に重要な選択肢となります。これは加齢に伴う他疾患の併存や手術リスクの増大、そして前立腺癌自体の進行が比較的緩徐であることに基づいています。
👴 高齢者特有の考慮事項
- 期待余命と癌進行速度の比較衡量
- 併存疾患による手術リスク評価
- QOL維持の優先度
- 認知機能と治療理解度
75歳を超える高齢者では、Gleason 3+3ないし3+4の顔つきのおとなしいがんで、PSAが10-20ng/ml以下の場合に無治療経過観察が強く推奨されます。この年齢層では、前立腺癌による死亡よりも他疾患による死亡の可能性が高く、積極的治療による合併症のリスクが利益を上回る可能性があります。
剖検研究では、年齢とともに前立腺癌の潜在的保有率が上昇し、90歳代では30-90%の男性が前立腺癌を保有していることが明らかになっています。このデータは、高齢者における前立腺癌の多くが臨床的に意義のないラテントがんであることを示唆しています。
🌍 国際的動向と日本の現状
- 米国：低リスク群の29%が経過観察を選択
- 日本：北大病院で年間5-20%が監視療法を選択
- ヨーロッパ：Active Surveillanceの概念が普及
国際的には、Active Surveillanceという概念が普及しており、これは日本の無治療経過観察とほぼ同義の治療戦略です。患者の年齢、併存疾患、癌の特性を総合的に評価し、個別化された治療選択を行うことが世界的な潮流となっています。
前立腺癌無治療経過観察の心理的影響と患者支援
無治療経過観察を選択した患者とその家族が直面する心理的な課題は、医療従事者が十分に理解すべき重要な側面です。「癌があるのに治療しない」という状況は、多くの患者にとって不安や恐怖を引き起こす可能性があります。
🧠 患者が抱く主要な心配事
- 癌の進行に対する不安
- 治療機会を逃すことへの恐怖
- 社会的偏見や誤解
- 定期検査への心理的負担
患者教育において重要なのは、無治療経過観察が「何もしない」ことではなく、「積極的な監視による個別化治療」であることを理解してもらうことです。経過観察中がんが進行する可能性があること、余命を短くする可能性があることを十分に説明する一方で、適応症例に対して治療を積極的にすることにより利益が得られるという証拠はないことも併せて説明する必要があります。
💪 患者支援の具体的方法
- 定期的なカウンセリングの実施
- 患者会やサポートグループへの紹介
- 家族への適切な情報提供
- セカンドオピニオンの機会提供
医療従事者は、患者が「あまり怖がりすぎない」よう配慮することも重要です。過度な不安は患者のQOLを著しく低下させ、結果的に不適切な治療選択につながる可能性があります。
前立腺がんの根治治療には少なからず合併症があることを説明し、監視療法が前立腺がんの過剰治療を回避する有用な手段であることを理解してもらうことが大切です。定期チェックが必要であり、根治療法を見据えた治療戦略であることを強調し、「本当に治療すべき患者のみを適切な時期に適切な方法で治療する」という現代の前立腺癌治療の基本理念を共有することが重要です。
日本泌尿器科学会による前立腺癌診療ガイドライン2016年版の詳細な治療指針
https://www.urol.or.jp/lib/files/other/guideline/23_prostatic_cancer_2016.pdf
北海道大学病院における前立腺がん監視療法の実際の治療成績と患者教育方法