早期胃がんに対する内視鏡的治療後胃の管理
早期胃がんに対する内視鏡的切除術の種類と適応基準
早期胃がんに対する内視鏡的治療には、主に「内視鏡的粘膜切除術（EMR）」と「内視鏡的粘膜下層剥離術（ESD）」の2種類があります。これらの治療法は適切な症例選択により、外科的切除と同等の治療成績を得ることが可能です。
EMRは比較的シンプルな手技ですが、大きな病変の場合には分割切除となることが多く、その場合の局所再発率は約5-10%と報告されています。一方、ESDは2006年4月に保険適用となった治療法で、大きな病変でも一括切除が可能であり、局所再発リスクが非常に低いという利点があります。
最新の胃癌治療ガイドライン（第6版）によると、内視鏡治療の絶対適応は以下の通りです。
- 粘膜内がん、分化型、潰瘍なし（大きさに制限なし）
- 粘膜内がん、分化型、潰瘍あり（3cm以下）
- 粘膜内がん、未分化型、潰瘍なし（2cm以下）
これらの条件を満たす早期胃がんは、リンパ節転移のリスクが極めて低いため、内視鏡的治療が標準治療として推奨されています。ただし、患者の全身状態や年齢などを考慮して、適応をやや拡大して治療を行うこともあります。
ESDの登場により、従来であれば外科的切除が必要だった病変も内視鏡的に一括切除が可能となり、患者のQOL向上に大きく貢献しています。特に高齢者や合併症を有する患者にとって、低侵襲である内視鏡治療のメリットは大きいと言えるでしょう。
早期胃がん内視鏡治療後の経過観察プロトコル
早期胃がんの内視鏡治療後の経過観察は、遺残再発や異時性胃がんの早期発見のために非常に重要です。経過観察の方法や間隔は、内視鏡的根治度によって異なります。
内視鏡的根治度Aと判定された症例（完全一括切除で、脈管侵襲なし、十分な切除断端が確保されている等）では、異時性胃がんの発見を主目的として、6-12ヶ月ごとの内視鏡検査による経過観察が推奨されています。
一方、内視鏡的根治度Bと判定された症例（一括切除だが根治度Aの条件を完全には満たさない）では、より慎重な経過観察が必要です。6-12ヶ月ごとの内視鏡検査に加えて、超音波内視鏡やCTなどの画像検査を併用した経過観察が望ましいとされています。
注意すべき点として、病理標本の追加深切り切片による再評価を行うと、当初内視鏡的根治度AまたはBと判定された症例の約14.7%が内視鏡的根治度C-2（非治癒切除）に変更となる可能性があることが報告されており、治療後の慎重な評価と経過観察が求められます。
がん研有明病院では、内視鏡治療後の患者に対して年1回の内視鏡検査を推奨しています。これは、内視鏡治療で胃がんが完全に切除された後も、残存胃粘膜から毎年約1-3%の割合で新たな胃がん（異時性胃がん）が発生する可能性があるためです。
経過観察中に注意すべき所見としては、治療瘢痕部の変形や発赤、びらんなどがあります。これらの所見がある場合は、局所再発の可能性を考慮して生検を行うことが推奨されます。また、治療瘢痕部以外の部位にも注意を払い、新たな病変の発生がないかを慎重に観察することが重要です。
早期胃がん内視鏡治療後の潰瘍治癒と薬物療法の選択
早期胃がんに対するESD後は、胃壁に人工的な潰瘍が形成されます。この潰瘍の治癒を促進するために、適切な薬物療法が重要となります。従来は消化性潰瘍と同様に、プロトンポンプインヒビター（PPI）やH2受容体拮抗薬（H2RA）が投与されてきました。
興味深いことに、ESD後の潰瘍治療において、PPIとH2RAの治療効果に有意差がないという研究結果が報告されています。大阪医科大学の研究によると、ESD後の胃潰瘍に対してPPI（ラベプラゾールナトリウム）とH2RA（ロキサチジン酢酸エステル塩酸塩）を比較したところ、潰瘍縮小率に有意差を認めなかったとのことです。
この理由として考えられるのは、早期胃がんの多くが分化型胃癌であり、その背景胃粘膜にはHelicobacter pylori感染に伴う萎縮性胃炎が存在し、酸分泌能が低下していることがあげられます。胃酸分泌が低下している状態では、強力な酸分泌抑制作用を持つPPIの優位性が低下する可能性があります。
さらに、PPIはクロピドグレルとの薬物相互作用や、感染リスク・骨折リスクの上昇などの問題点が報告されています。一方、H2RAはPPIに比べて薬価が安いという経済的メリットもあります。
これらの点を考慮すると、特に胃粘膜萎縮が進行している早期胃癌患者のESD後潰瘍治療においては、薬剤選択の際にH2RAも選択肢の一つとなりうることが示唆されます。
ただし、患者個々の胃酸分泌能や併用薬、合併症などを考慮して、最適な薬物療法を選択することが重要です。また、潰瘍の大きさにかかわらず、約8週間でESD後潰瘍は治癒することが報告されており、治療効果の経時的な評価も必要でしょう。
早期胃がん内視鏡治療後の再発リスク評価と予測因子
早期胃がんの内視鏡治療後には、局所再発と異時性胃がん（新たに発生する胃がん）の両方のリスクがあります。適切な経過観察を行うためには、これらのリスクを評価することが重要です。
局所再発のリスク因子としては、以下が挙げられます。
- 分割切除（特にEMRの場合）
- 切除断端陽性
- 腫瘍径が大きい（特に20mm以上）
- 潰瘍を伴う病変
- 未分化型組織
特に、切除断端陽性例は高い再発リスクを有しています。奈良県立奈良病院の研究によると、EMR後の断端陰性が確認できない症例における癌遺残率は78.6%と高率であり、追加EMRが不能の場合や根治を確認できない場合には胃切除が必要と考えられます。
異時性胃がんの発生リスクは、内視鏡治療後も持続します。国立がん研究センターの研究によると、内視鏡治療後の再度の胃がん発生リスクは、正常組織に蓄積したDNAメチル化異常の程度を測定することで診断できる可能性があることが示されています。メチル化異常の程度が最も高かったグループは、最も低かったグループの3倍胃がんになりやすいことが分かったとのことです。
このようなリスク評価法は、フォローアップの個別化に役立つ可能性があります。高リスク患者には、より頻回の内視鏡検査や、より詳細な画像検査を行うなど、リスクに応じた経過観察プロトコルを適用することが望ましいでしょう。
また、内視鏡治療後のリスク低減策として、Helicobacter pyloriの除菌治療が重要です。除菌治療により、異時性胃がんの発生リスクが低減することが複数の研究で示されています。
早期胃がん内視鏡治療におけるAI支援診断の可能性と限界
早期胃がんの内視鏡治療において、人工知能（AI）を活用した診断支援システムの開発が進んでいます。これは検索上位には表れない新しい視点ですが、内視鏡医療の未来を大きく変える可能性を秘めています。
AI支援診断のメリットとしては、以下のような点が挙げられます。
- 見逃しリスクの低減：AIによる画像解析は、人間の目では見逃しやすい微細な変化を検出できる可能性があります。特にHelicobacter pylori除菌後の胃粘膜は、通常とは異なる内視鏡所見を呈することがあり、AIによる支援が有用かもしれません。
- 診断の標準化：内視鏡診断は術者の経験や技量に依存する部分が大きいですが、AIを導入することで診断基準の標準化が期待できます。
- 病理学的診断の予測：内視鏡画像から、AI技術を用いて病理学的深達度やリンパ節転移リスクを予測する研究も進んでいます。これにより、治療方針の決定がより精緻になる可能性があります。
- 経過観察の効率化：内視鏡治療後の経過観察において、前回検査との比較をAIが自動的に行い、わずかな変化も検出することで、再発の早期発見に寄与する可能性があります。
しかし、AI支援診断にはいくつかの課題も存在します。
- 学習データの質と量：高精度なAIシステムの開発には、質の高い大量の画像データが必要です。特に日本人特有の胃がんパターンを学習させるためには、日本国内の症例データを十分に集積する必要があります。
- 検証研究の必要性：AI診断の有効性を証明するためには、前向き研究による検証が不可欠です。現時点では、実臨床での有用性を示す大規模研究はまだ限られています。
- 医師の役割：AIはあくまで支援ツールであり、最終的な診断や治療決定は医師が行うべきものです。AI依存による診断能力の低下を防ぐための教育も重要です。
- 倫理的・法的課題：AI診断に伴う責任の所在や、誤診断が生じた場合の対応など、倫理的・法的な枠組みの整備も必要です。
早期胃がんの内視鏡治療後のフォローアップにおいて、AI技術は今後重要な役割を果たす可能性がありますが、その導入には慎重かつ体系的なアプローチが求められるでしょう。
早期胃がん内視鏡治療後のHelicobacter pylori除菌の重要性
早期胃がんに対する内視鏡治療後の経過観察において、Helicobacter pylori（H. pylori）の除菌治療は非常に重要な役割を果たします。H. pylori感染は胃がん発生の主要なリスク因子であり、内視鏡治療後の二次発がん予防に除菌が有効であることが示されています。
除菌治療による胃がん予防効果については、「除菌による早期胃がん内視鏡治療後の二次がん発生低下」と「胃がんの既往歴のないH. pylori感染者に対する除菌による胃がん発生の抑制効果」の両面から確認されています。特に内視鏡治療後の患者においては、異時性胃がんの発生リスクが高いため、除菌治療の意義は大きいと言えます。
除菌治療のタイミングについては、内視鏡治療による人工潰瘍の治癒を考慮する必要があります。一般的には、ESD後の潰瘍が治癒した後（約8週間後）に除菌治療を開始することが多いですが、施設によってプロトコルは異なります。
注意すべき点として、H. pylori除菌後の胃粘膜は内視鏡的特徴が変化するため、除菌後の胃がんの発見が難しくなる場合があります。除菌後胃がんは、以下のような特徴を持つことが報告されています。
- 発赤調が乏しい
- 境界が不明瞭
- 陥凹型が多い
- 粘膜萎縮部位に発生しやすい
これらの特徴を理解し、除菌後の経過観察においては、特に注意深い内視鏡観察が必要です。また、除菌前の胃粘膜状態（萎縮の程度など）が除菌後の胃がん発生リスクと関連することも報告されており、個々の患者のリスク評価に基づいたフォローアップ計画を立てることが重要です。
国立がん研究センターの研究によると、正常組織に蓄積したDNAメチル化異常の程度を測定することで、除菌後の胃がん発生リスクを予測できる可能性があるとのことです。このような分子マーカーを用いたリスク層別化は、今後のパーソナライズドな経過観察の実現に貢献するでしょう。
H. pylori除菌後も定期的な内視鏡検査は継続すべきであり、特に内視鏡治療歴のある患者では年1回の内視鏡検査が推奨されています。除菌によって胃がんリスクは低下するものの、完全には消失しないことを患者にも理解してもらうことが重要です。