その他の抗不整脈薬の分類と特徴
腎機能低下患者ではジゴキシンの血中濃度が5倍以上に上昇することがあります。
その他の抗不整脈薬の定義と分類
抗不整脈薬の多くはヴォーン・ウィリアムズ分類によってⅠ群からⅣ群に分けられています。しかしこの分類に含まれない薬剤が存在し、それらを「その他の抗不整脈薬」と呼びます。代表的な薬剤はジゴキシン、アデノシン三リン酸二ナトリウム水和物（ATP）、アトロピン硫酸塩水和物、そしてイソプレナリンです。これらの薬剤は作用機序が従来の分類とは異なり、それぞれ独自の薬理作用を持っています。
ヴォーン・ウィリアムズ分類は主にイオンチャネルへの作用で分けられています。Ⅰ群はナトリウムチャネル遮断薬、Ⅱ群はβ遮断薬、Ⅲ群はカリウムチャネル遮断薬、Ⅳ群はカルシウムチャネル遮断薬です。一方、その他の抗不整脈薬は房室伝導抑制、迷走神経刺激、交感神経刺激など多様な機序で効果を発揮します。
これらの薬剤は頻脈性不整脈と徐脈性不整脈の両方に対応できる点が特徴的です。ジゴキシンやATPは頻脈性不整脈に用いられ、アトロピンやイソプレナリンは徐脈性不整脈に使用されます。
つまり作用が正反対ですね。
臨床現場では不整脈のタイプによって使い分けが求められます。発作性上室性頻拍にはATPが第一選択となることが多く、房室ブロックや洞不全症候群による徐脈にはアトロピンが緊急対応として用いられます。それぞれの薬剤特性を理解することで、適切な薬物選択が可能になります。
第一三共の循環器情報サイトでは、その他の抗不整脈薬の分類と各薬剤の作用機序について詳細な解説が掲載されています。
その他の抗不整脈薬のジゴキシンの作用と注意点
ジゴキシンは強心配糖体に分類される古典的な薬剤で、心不全治療と抗不整脈作用の両方を持ちます。主な作用機序は迷走神経の感受性を亢進させることで、房室伝導を抑制し心拍数を低下させます。心房細動や心房粗動、発作性上室性頻拍の治療に広く使用されてきました。
この薬剤の最大の特徴は治療域が極めて狭いことです。有効血中濃度は0.5～1.5ng/mLとされ、2.0ng/mL以上になるとジギタリス中毒のリスクが急上昇します。
治療域が狭いということですね。
このため薬物血中濃度モニタリング（TDM）が強く推奨されています。
ジゴキシンは腎排泄型の薬剤であり、腎機能低下患者では血中濃度が著しく上昇します。クレアチニンクリアランスが30ml/分以下の患者では、通常の5分の1程度まで減量が必要な場合もあります。高齢者は加齢に伴い腎機能が低下していることが多いため、特に注意が必要です。初回投与量は0.125mg/日から開始し、血中濃度を確認しながら慎重に調整します。
ジギタリス中毒の初期症状は消化器症状として現れることが特徴的です。食欲不振、悪心、嘔吐、下痢などが出現します。これらを見逃すと重篤な不整脈（高度の徐脈、二段脈、多源性心室性期外収縮、心室頻拍、心室細動）に進行する危険性があります。患者からの消化器症状の訴えには常に注意を払うべきです。
ジゴキシンは多くの薬剤と相互作用を起こします。特にアミオダロンを併用すると血中濃度が約2倍に上昇するため、併用時は0.0625mg/日程度まで減量が推奨されます。利尿薬によって低カリウム血症が起きると、ジギタリス中毒が発現しやすくなります。
このため電解質のモニタリングも重要です。
全日本民医連の記事では、ジゴキシン投与時の副作用と注意点について、腎機能低下患者への対応を含めた実践的な情報が提供されています。
その他の抗不整脈薬のATPとアデノシンの使い方
アデノシン三リン酸（ATP）は発作性上室性頻拍（PSVT）の停止に用いられる即効性の薬剤です。静注後、体内で速やかに脱リン酸化されアデノシンとなり、洞房結節と房室結節のA1受容体に作用します。この作用により房室伝導が一時的に遮断され、リエントリー回路が途切れて不整脈が停止します。
ATPの特徴は作用時間の短さです。血中半減期は10～20秒と極めて短く、投与後3～5秒程度で心静止状態が出現しますが、この状態も一時的なものです。
急ブレーキのようなイメージですね。
患者には投与前に胸部不快感や一時的な心停止感が起こることを説明しておくと、不安を軽減できます。
ATP製剤には重要な禁忌事項があります。最も注意すべきは気管支喘息や慢性閉塞性肺疾患（COPD）の患者です。アデノシンがA1受容体を介して気管支収縮を引き起こし、重篤な呼吸困難や呼吸停止に至る可能性があります。喘息の既往歴がある患者には絶対に使用してはいけません。
また虚血性心疾患の患者にも慎重な対応が求められます。アデノシンは冠動脈攣縮を誘発する可能性があり、心筋梗塞のリスクを高めます。心室頻拍との鑑別が困難な幅広いQRS波を伴う頻拍に対しても、ATPは比較的安全に使用できるという利点があります。ベラパミルと異なり心室頻拍に用いても重篤な血行動態悪化を起こしにくいためです。
投与方法も重要なポイントです。通常20～40mgを急速静注しますが、効果が不十分な場合は2分以上の間隔をあけて再投与します。ジピリダモールを服用中の患者では、アデノシンの取り込みが阻害され作用が増強されるため、用量を半分に減らす必要があります。
レバウェル看護のハテナース記事では、ATP投与時の作用機序と副作用、禁忌事項について看護師向けに分かりやすく解説されています。
その他の抗不整脈薬の徐脈性不整脈治療薬
徐脈性不整脈に対してはアトロピン硫酸塩水和物とイソプレナリン（プロタノール）が主に使用されます。これらは心拍数を増加させる作用を持ち、房室ブロックや洞不全症候群による症候性徐脈の緊急治療に用いられます。
アトロピンは副交感神経遮断薬（抗コリン薬）で、迷走神経の作用を抑制することで洞房結節の自動能を高め、房室伝導を促進します。通常0.5～1mgを静脈内投与し、必要に応じて繰り返します。作用発現が速く、徐脈による失神やショック状態に対する初期対応として有効です。
効果は迅速ですね。
一方イソプレナリンは非選択的β受容体刺激薬で、心臓のβ1受容体を強力に刺激して心拍数と心収縮力を増加させます。アトロピンが無効な高度房室ブロックやアダムス・ストークス症候群の徐脈型に使用されます。通常1～5μg/分の持続静注で開始し、心拍数を50～60回/分に維持するよう調整します。
これらの薬剤は徐脈の根本治療ではなく、あくまで一時的な対応です。持続的な徐脈性不整脈にはペースメーカー植え込みが最終的な治療となります。薬物療法はペースメーカー植え込みまでのブリッジング治療という位置づけが基本です。
イソプレナリンの副作用として頻脈、動悸、不整脈、血圧変動があります。β1受容体だけでなくβ2受容体も刺激するため、手指の振戦や頭痛、発汗なども出現します。また冠動脈疾患のある患者では心筋酸素消費量が増大し、狭心症を誘発する可能性があるため注意が必要です。
アトロピンは緑内障患者では眼圧上昇のリスクがあり、前立腺肥大症患者では尿閉を引き起こす可能性があります。これらの基礎疾患がある場合は、リスクとベネフィットを慎重に評価して使用を判断します。
禁忌に該当しないか確認が必須です。
日本循環器学会誌に掲載された徐脈性不整脈の薬物治療に関する論文では、交感神経作動薬の使用方法と適応について詳細に解説されています。
その他の抗不整脈薬の相互作用と薬物動態の個人差
その他の抗不整脈薬を使用する際、薬物相互作用と個人差への対応が極めて重要です。特にジゴキシンは多数の薬剤との相互作用が報告されており、併用薬の確認は必須となります。
ジゴキシンと利尿薬の併用では低カリウム血症に注意が必要です。カリウム濃度が低下するとジギタリス中毒が発現しやすくなり、3.5mEq/L以下では特にリスクが高まります。定期的な電解質測定と、必要に応じてカリウム補給を行います。
カリウム値の管理が鍵ですね。
カルシウム拮抗薬のベラパミルやジルチアゼムは、ジゴキシンの血中濃度を上昇させます。これらを併用する際はジゴキシンの用量を25～50%減量し、TDMでモニタリングします。同様にアミオダロン、キニジン、スピロノラクトンも血中濃度を上昇させるため、併用時は減量が原則です。
ATP製剤ではジピリダモール（ペルサンチン）との相互作用が重要です。ジピリダモールはアデノシンの細胞内への取り込みを阻害するため、ATPの作用が著しく増強されます。併用中の患者にATPを使用する場合は、通常の半量から開始し、慎重に投与量を調整します。
高齢者では薬物動態が大きく変化します。ジゴキシンの分布容積が減少し、腎クリアランスも低下するため、若年者と同じ投与量では中毒域に達しやすくなります。75歳以上では0.125mg/日以下から開始し、場合によっては隔日投与も検討します。
腎機能の評価にはクレアチニンクリアランス（CCr）を用います。CCrが30～50ml/分では通常量の50～75%、30ml/分未満では25～50%に減量します。透析患者では半減期が大幅に延長するため、さらなる減量や投与間隔の延長が必要です。透析では除去されにくいことも覚えておくべきです。
肝機能の影響も無視できません。ジゴキシンは主に腎排泄ですが、約16%は肝代謝を受けます。肝硬変患者では分布容積が変化し、予測困難な血中濃度変動が起こる可能性があります。このような症例ではTDMの頻度を増やし、より慎重な用量調整を行います。
甲状腺機能異常も薬物動態に影響します。甲状腺機能亢進症ではジゴキシンのクリアランスが増加し、効果が減弱します。逆に甲状腺機能低下症ではクリアランスが低下し、中毒リスクが高まります。甲状腺機能が正常化すると必要投与量も変化するため、定期的な評価が重要です。
日本臨床薬理学会誌の論文では、腎機能低下時における抗不整脈薬の用量調整について、具体的な計算方法とともに詳しく解説されています。
その他の抗不整脈薬の臨床での使い分けポイント
その他の抗不整脈薬を臨床で適切に使い分けるには、不整脈のタイプと患者背景を総合的に評価する必要があります。ここでは実践的な選択基準と注意点を整理します。
発作性上室性頻拍（PSVT）の停止にはATPが第一選択となります。特に房室結節リエントリー性頻拍（AVNRT）や房室回帰性頻拍（AVRT）に対して90%以上の停止率を示します。ただし気管支喘息の既往がある場合は絶対禁忌です。この場合はベラパミルやジルチアゼムなどのカルシウム拮抗薬を選択します。
心房細動のレートコントロールには、ジゴキシンが長年使用されてきました。しかし近年の研究で、ジゴキシンは死亡リスクを増加させる可能性が指摘されています。このため現在ではβ遮断薬が第一選択とされ、ジゴキシンはβ遮断薬が使用できない場合や、心不全を合併している場合に限定的に使用される傾向にあります。
徐脈性不整脈の緊急対応では、まずアトロピンを投与します。0.5mgを静脈内投与し、効果不十分なら3～5分間隔で追加投与します。総投与量が3mgに達しても効果がない場合は、イソプレナリンの持続静注に切り替えます。ただしこれらは一時的な対応であることを忘れてはいけません。
ジゴキシンの投与開始時には、急速飽和療法と維持療法から選択します。緊急性が高い場合は急速飽和療法を選び、初回0.5～1.0mgを経口または静注し、6～8時間ごとに0.5mgを追加します。緊急性が低ければ維持量（0.125～0.25mg/日）から開始し、5～7日かけて定常状態に到達させます。
後者の方が中毒リスクは低いですね。
TDMのタイミングも重要です。ジゴキシンは投与後6～8時間で血中濃度がピークに達し、その後分布平衡に達します。採血はトラフ値（次回投与直前）で行うのが原則で、投与開始から5～7日後の定常状態で測定します。急速飽和療法を行った場合は、投与完了から24時間後に測定することもあります。
患者教育も医療従事者の重要な役割です。ジゴキシンを服用する患者には、食欲不振や吐き気などの初期症状が出たら必ず報告するよう指導します。また脈拍が50回/分以下になった場合や、めまい、視覚異常（黄視や緑視）が現れた場合も受診を促します。これらの症状はジギタリス中毒の兆候だからです。
日本循環器学会の循環器薬の薬物血中濃度モニタリングに関するガイドラインでは、ジゴキシンのTDM実施方法と治療域設定について、エビデンスに基づいた推奨が示されています。
弟の夫(NHKオンデマンド)