SNRI一覧と各薬剤の特徴
SNRI一覧と基本的な作用機序
SNRI（セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬）は、シナプス前ニューロンでセロトニン再取り込みトランスポーターとノルアドレナリン再取り込みトランスポーターを阻害することで、うつ病で低下していると考えられているシナプス間隙のセロトニンとノルアドレナリンを増加させます。
日本で承認されているSNRI一覧には以下の3成分があります。
- ミルナシプラン塩酸塩（トレドミン）：2008年11月発売
- デュロキセチン塩酸塩（サインバルタ）：2010年4月発売
- ベンラファキシン塩酸塩（イフェクサーSR）：2015年12月発売
これらのSNRI一覧の薬剤は、SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）とは異なり、セロトニンだけでなくノルアドレナリンも増やすことで、意欲低下や無気力が目立つ場合に特に有効とされています。
作用機序の詳細としては、脳内の前シナプスのセロトニンとノルアドレナリンを再吸収するトランスポーターにSNRIが結合し、前シナプスでの再取り込みを阻害することで、シナプス間隙のセロトニンとノルアドレナリンの量を増やし、抗うつ作用を示します。
また、SSRI同様にシナプス形成とシナプス可塑性に関わるBDNF（脳由来神経栄養因子）を増加させることも、抗うつ作用に寄与するとされています。
SNRI各薬剤の特徴と効果の違い
SNRI一覧の各薬剤には、それぞれ異なる特徴と効果があります。
ミルナシプラン（トレドミン）
ミルナシプランは比較的穏やかな作用を示し、セロトニン再取り込み阻害作用よりもノルアドレナリン再取り込み阻害作用が強いことが特徴です。25mgから開始し、徐々に増量して最大100mg（1日2-3回）まで使用可能です。効果は他のSNRIと比較して弱いことが多く、使用頻度は少なめですが、高齢者など副作用のリスクが高い場合に選択されることがあります。
薬価は12.5mg錠で6.8円、50mg錠で21.7円と比較的安価です。CYPへの影響がないため、薬物相互作用のリスクが低いという利点もあります。
デュロキセチン（サインバルタ）
デュロキセチンはセロトニンとノルアドレナリンの両方に対し強く作用し、特に意欲改善に対して強い効果が期待されています。20mgから開始し、徐々に増量して最大60mgまで調整可能です。
うつ病以外にも線維筋痛症、慢性腰痛症、変形性関節症、糖尿病性神経障害に伴う疼痛にも適応があることが大きな特徴です。慢性腰痛に対する抗うつ薬の効果を比較した研究では、SSRIと比較してSNRIが優れている結果が報告されています。
薬価は20mgカプセルで72.8円、30mgカプセルで93.1円と、他のSNRIと比較して高価ですが、後発品では20mgカプセルで25.7円、30mgカプセルで34.6円と大幅に安価になっています。
ベンラファキシン（イフェクサーSR）
ベンラファキシンは用量依存的に作用が変化することが特徴で、開始用量ではセロトニンに作用し、用量を上げていくにつれて徐々にノルアドレナリンへの作用が強まります。37.5mgから開始し、最大225mgまで調整可能です。
低用量では不安への効果を、高用量では意欲への効果を主に見込むことができますが、増量に時間がかかる傾向があり、効果の現れるまでには忍耐が必要です。薬価は37.5mgカプセルで101.9円、75mgカプセルで167.6円と最も高価です。
SNRI一覧の副作用と注意点
SNRI一覧の薬剤は、セロトニンとノルアドレナリンの両方に作用するため、特有の副作用プロファイルを示します。
共通する主な副作用
- 消化器症状：嘔吐、便秘が代表的な副作用です
- 精神神経系症状：眠気、めまい、ふらつきが現れることがあります
- 循環器症状：ノルアドレナリン濃度上昇により血圧上昇や動悸が生じる可能性があります
- 泌尿器症状：排尿障害が報告されています
薬剤別の特徴的な副作用
デュロキセチンでは性機能障害の副作用頻度が高く、ミルナシプランでは排尿障害の副作用頻度が高いことが報告されています。
重要な注意点
SNRIは躁転のリスクがSSRIより高いとされており、特に疼痛治療薬のトラマドールと併用した際には躁転が生じることがあります。
また、ベンラファキシンについては、小児・青年のうつ病治療において自殺のリスクが他の抗うつ薬より高かったという解析結果が報告されており、慎重な使用が必要です。
離脱症候群への注意
SNRI一覧の薬剤を長期服用後に急に中止すると、頭痛、めまい感、全身倦怠感などの離脱反応が生じることがあります。離脱反応は1回の飲み忘れでも出現することがあるため、服薬継続の重要性を患者に説明し、中止時はゆっくり減量していく必要があります。
服薬指導のポイント
効果発現までに数週間かかるため自己判断で中止しないよう指導し、消化器副作用防止の目的からも食後服用を推奨します。眠気やめまいを自覚した場合は自動車運転を避けるよう指導が必要です。
SNRI一覧とSSRIとの比較
SNRI一覧とSSRIの主な違いは、作用する神経伝達物質の範囲にあります。
作用機序の違い
SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）は主にセロトニンだけを増強する薬剤であるのに対し、SNRI一覧の薬剤はセロトニンだけでなくノルアドレナリンも増やします。
効果の違い
SNRIはセロトニンとともにノルアドレナリンにも作用することで、意欲低下の改善、疼痛の改善に優れていることが示されています。デュロキセチンとSSRIの効果を比較した研究では、仕事と活動の改善において、デュロキセチンが優れていた結果が報告されています。
副作用プロファイルの違い
SSRIでは主にセロトニンに関連した副作用（嘔吐、下痢、不眠、性機能障害）が中心となりますが、SNRI一覧の薬剤ではノルアドレナリンに関連した副作用（動悸、尿閉、血圧上昇）も加わります。
使い分けの考え方
SSRIとSNRIの明確な使い分けは難しいとされていますが、併用して使用するよりも1剤ずつ効果を確認し、効果がみられなければ別の薬剤に切り替えることが重要です。
一般的に、意欲低下や無気力が目立つ場合、慢性疼痛を伴う場合にはSNRI一覧から選択することが多く、不安症状が主体の場合にはSSRIが選択されることが多い傾向があります。
SNRI一覧の臨床での使い分けと選択基準
SNRI一覧から最適な薬剤を選択する際には、患者の症状、年齢、併存疾患、薬物相互作用のリスク、経済的な要因などを総合的に考慮する必要があります。
症状による使い分け
- 軽度〜中等度のうつ病で副作用を最小限に抑えたい場合：ミルナシプラン（トレドミン）が第一選択となることが多い
- 意欲低下が著明で、慢性疼痛を伴う場合：デュロキセチン（サインバルタ）が適している
- 不安症状が強く、段階的な治療が必要な場合：ベンラファキシン（イフェクサーSR）の用量調整が有効
患者背景による選択基準
高齢者では副作用のリスクを考慮してミルナシプランを選択することが多く、働き盛りの患者で意欲改善を重視する場合はデュロキセチンが選択される傾向があります。
経済的要因の考慮
薬価の観点から、ミルナシプランは最も安価で、デュロキセチンは後発品を選択することで大幅なコスト削減が可能です。ベンラファキシンは最も高価であるため、他の選択肢で効果が不十分な場合に検討されることが多いです。
薬物相互作用の回避
多剤服用患者では、CYPへの影響がないミルナシプランを選択することで、薬物相互作用のリスクを最小限に抑えることができます。
治療継続性の確保
オンライン診療の普及により、特に通院が精神的負担となる患者では、副作用が少なく服薬継続しやすい薬剤の選択が重要です。
最終的な薬剤選択は、これらの要因を総合的に評価し、患者との十分な相談の上で決定することが、SNRI一覧を用いた治療成功の鍵となります。