止瀉薬の種類と作用機序
下痢は様々な原因で発生する症状であり、その対処法も原因によって異なります。止瀉薬（下痢止め）は作用機序の違いから大きく4つのタイプに分類され、それぞれ特徴や適応が異なります。医療現場では患者さんの症状や下痢の原因に合わせて適切な止瀉薬を選択することが重要です。
止瀉薬の収斂薬と腸管保護作用
収斂薬は腸管内のタンパク質と結合して保護膜を形成し、腸管粘膜を保護する作用があります。代表的な成分としてタンニン酸アルブミンや次硝酸ビスマスが挙げられます。
タンニン酸アルブミン（商品名：タンナルビン）は腸管内の膵液によって分解され、徐々にタンニン酸が遊離します。遊離したタンニン酸が腸管内のタンパク質と結合することで保護膜を形成し、以下の効果をもたらします。
- 腸管粘膜の保護
- 腸管の炎症抑制
- 過剰な腸の運動抑制
注意点として、タンニン酸アルブミンは牛乳由来のアルブミン（乳性カゼイン）を使用しているため、牛乳アレルギーの方には禁忌となっています。また、タンニン酸が鉄と結合してタンニン酸鉄となり相互作用が低下するため、鉄剤との併用は避けるべきです。
次硝酸ビスマスも同様に腸内のタンパク質と結合して皮膜を作り、腸への刺激を抑えることで二次的に蠕動を抑制します。さらに、腸内での異常発酵により生じる硫化水素に結合し、無毒化する働きもあります。
ビスマス製剤の使用には注意が必要で、長期連続投与により神経障害の副作用が現れることがあります。そのため、1ヶ月に20日程度の投与にとどめることが推奨されています。
止瀉薬の吸着薬と有害物質除去のメカニズム
吸着薬は胃腸管内の有害物質や過剰な水分、粘液などを吸着・除去することで下痢を抑える薬剤です。代表的な成分として天然ケイ酸アルミニウム（商品名：アドソルビン）があります。
天然ケイ酸アルミニウムの主な作用機序は。
- 胃腸管内の異常有害物質の吸着・除去
- 過剰な水分や粘液の吸着
- 腸内でのゲル化による腸粘膜保護
アドソルビンは無味・無臭ですが、砂のようなザラザラした感覚があり、服用しにくい特徴があります。水には溶けないため、服用方法に工夫が必要です。以下のような方法が推奨されています。
- アイスクリームに混ぜる
- ヨーグルトに混ぜる
- ゼリーに混ぜる
- 水やぬるま湯に混ぜながら少しずつ服用
服用上の注意点として、天然ケイ酸アルミニウムは消化液や消化酵素も吸着するため、他の薬剤と併用する場合は1〜2時間の間隔をあけることが必要です。また、ニューキノロン系抗菌薬やテトラサイクリン系抗生物質とはアルミニウムによるキレート形成のため「併用注意」とされています。
透析患者に長期投与するとアルミニウム脳症やアルミニウム骨症があらわれることがあるため、透析患者には禁忌となっています。
止瀉薬の腸運動抑制薬とオピオイド受容体
腸運動抑制薬は腸管の蠕動運動を直接抑制することで、腸管内容物の通過時間を延長し、水分吸収を促進する薬剤です。代表的な成分としてロペラミド塩酸塩（商品名：ロペミン）があります。
ロペラミド塩酸塩の作用機序は、腸壁内にあるオピオイドμ（ミュー）受容体に作用することでアセチルコリンの遊離を抑制し、腸管の蠕動運動を抑えるというものです。これにより以下の効果がもたらされます。
- 腸管内容物と腸管粘膜の接触時間延長による水分吸収増加
- 腸管粘膜からの水分分泌抑制
- 腸管の運動異常の是正
ロペラミド塩酸塩は中枢神経系への移行が少なく、主に末梢の腸管に作用するため、モルヒネのような中枢性の副作用（呼吸抑制など）は少ないとされています。しかし、眠気やめまいの副作用があるため、自動車の運転や危険を伴う機械の操作には注意が必要です。
米国では、ロペラミド塩酸塩の乱用による心臓毒性や死亡例が報告されており、過量摂取には注意が必要です。FDA（米国食品医薬品局）は2018年に、OTC製品のパッケージサイズを制限する措置を講じています。
止瀉薬の殺菌薬と腸内細菌への効果
殺菌薬は腸内の有害細菌に対して殺菌作用を持つ薬剤です。代表的な成分としてベルベリン塩化物水和物（商品名：キョウベリン）やベルベリン塩化物水和物とゲンノショウコエキスの配合剤（商品名：フェロベリン）があります。
ベルベリン塩化物水和物の主な作用。
- 腸内の有害細菌（ブドウ球菌や病原性大腸菌など）に対する殺菌作用
- 腸管の蠕動運動の正常化
- 腸管粘膜の炎症抑制
ベルベリンはアルカロイドの一種で、黄連や黄柏などの生薬に含まれる成分です。古くから漢方薬として下痢や腹痛の治療に用いられてきました。
フェロベリン配合錠はベルベリンに加えて生薬であるゲンノショウコが配合されています。ゲンノショウコは収斂作用や抗炎症作用を持ち、ベルベリンとの相乗効果が期待されています。
殺菌薬は細菌性の下痢に効果的ですが、ウイルス性の下痢には効果が限定的である点に注意が必要です。また、長期使用による腸内細菌叢のバランス変化にも注意が必要です。
止瀉薬の選択基準と患者背景に応じた使い分け
止瀉薬の選択は下痢の原因や患者さんの状態によって異なります。適切な薬剤選択のためには、以下のポイントを考慮することが重要です。
下痢の原因による選択基準。
| 下痢の原因 | 推奨される止瀉薬 | 理由 |
|---|---|---|
| 細菌性 | 殺菌薬（ベルベリンなど） | 原因菌に対する殺菌作用 |
| 食中毒 | 吸着薬（天然ケイ酸アルミニウムなど） | 毒素の吸着・除去 |
| ストレス性 | 腸運動抑制薬（ロペラミドなど） | 亢進した腸管運動の抑制 |
| 慢性炎症性 | 収斂薬（タンニン酸アルブミンなど） | 腸管粘膜の保護と炎症抑制 |
患者背景による注意点。
- 高齢者：腸運動抑制薬は便秘や腸閉塞のリスクがあるため、慎重投与が必要
- 小児：体重あたりの用量調整が必要、特定の薬剤は年齢制限あり
- 妊婦・授乳婦：安全性が確立されていない薬剤が多いため、リスク・ベネフィットを考慮
- 腎機能障害患者：吸着薬の一部（アルミニウム含有）は注意が必要
- アレルギー歴：タンニン酸アルブミンは牛乳アレルギーの患者には禁忌
また、下痢が以下のような場合は、止瀉薬の使用よりも原因疾患の治療を優先すべきです。
- 血便を伴う下痢
- 高熱を伴う下痢
- 長期間（2週間以上）続く下痢
- 急激な体重減少を伴う下痢
- 重度の腹痛を伴う下痢
これらの症状がある場合は、消化器内科などの専門医の診察を受けることが推奨されます。
止瀉薬とプロバイオティクスの併用効果
近年、止瀉薬とプロバイオティクスの併用が注目されています。プロバイオティクスは腸内の正常な細菌叢を回復させることで、下痢の改善や再発予防に効果があるとされています。
プロバイオティクスの主な効果。
- 腸内細菌叢のバランス回復
- 腸管免疫機能の調整
- 腸管バリア機能の強化
- 病原菌の定着抑制
代表的なプロバイオティクス成分には、乳酸菌（ラクトバチルス属）やビフィズス菌（ビフィドバクテリウム属）、酪酸菌（クロストリジウム属）などがあります。特に、サッカロマイセス・ブラウディ（Saccharomyces boulardii）は抗生物質関連下痢症や旅行者下痢症に対する効果が臨床研究で示されています。
止瀉薬とプロバイオティクスの併用のメリット。
- 急性期の症状緩和（止瀉薬）と腸内環境の正常化（プロバイオティクス）の両立
- 下痢の再発予防効果
- 抗生物質投与に伴う下痢の予防・軽減
ただし、吸着薬（天然ケイ酸アルミニウムなど）とプロバイオティクスを併用する場合は、吸着薬がプロバイオティクスの生菌も吸着してしまう可能性があるため、服用時間を1〜2時間ずらすことが推奨されます。
止瀉薬の国際的ガイドラインと最新の治療動向
世界各国の消化器病学会では、下痢症に対する治療ガイドラインが策定されています。これらのガイドラインでは、止瀉薬の使用に関する推奨事項が示されています。
世界消化器病学会（WGO）のガイドラインでは、成人の急性下痢に対して。
- 軽度〜中等度の非特異的急性下痢：ロペラミドなどの腸運動抑制薬が推奨
- 血便や高熱を伴う下痢：腸運動抑制薬は推奨されず、原因検索が優先
- 旅行者下痢症：ロペラミドと抗菌薬の併用が状況により推奨
米国消化器病学会（AGA）のガイドラインでは。
- C.difficile感染症による下痢：腸運動抑制薬は禁忌
- 炎症性腸疾患の急性増悪時：腸運動抑制薬は慎重投与
日本消化器病学会のガイドラインでは。
- 感染性腸炎：原則として止瀉薬は使用しない
- 過敏性腸症候群下痢型：ロペラミドなどの腸運動抑制薬が推奨
最新の治療動向としては、以下のような新しいアプローチが研究されています。
- セロトニン（5-HT3）受容体拮抗薬：オンダンセトロンなどが下痢型過敏性腸症候群に対して研究されています
- 胆汁酸トランスポーター阻害薬：胆汁酸性下痢に対する新たな治療法として注目されています
- 抗炎症作用を持つ新規止瀉薬：クロフェレマー（Crofelemer）など植物由来の新しい止瀉薬が開発されています
これらの国際的ガイドラインや最新の治療動向を踏まえ、患者さんの状態に応じた適切な止瀉薬の選択が重要です。特に、感染性下痢の場合は、止瀉薬の安易な使用により病原体の排出が遅延し、症状が長引く可能性があることに注意が必要です。
止瀉薬の副作用と相互作用の臨床的意義
止瀉薬は比較的安全な薬剤が多いですが、種類によっては注意すべき副作用や相互作用があります。医療従事者は患者さんの安全な薬物療法のために、これらを十分に理解しておく必要があります。
主な止瀉薬の副作用。
| 止瀉薬の種類 | 主な副作用 | 注意すべき患者 |
|---|---|---|
| 収斂薬（タンニン酸アルブミン） | アレルギー反応、便秘 | 牛乳アレルギー患者 |
| 吸着薬（天然ケイ酸アルミニウム） | 便秘、アルミニウム蓄積 | 腎機能障害患者、透析患者 |
| 腸運動抑制薬（ロペラミド） | 便秘、腹部膨満感、眠気、めまい | 高齢者、腸閉塞リスクのある患者 |
| 殺菌薬（ベルベリン） | 便秘、腹部不快感、黄疸（まれ） | 肝機能障害患者 |
重要な薬物相互作用。
- タンニン酸アルブミンと鉄剤。
- 相互作用：タンニン酸が鉄と結合してタンニン酸鉄となり、双方の効果が低下
- 臨床的意義：添付文書上では併用禁忌とされているが、実際には併用注意として時間をずらして服用することで対応可能
- 天然ケイ酸アルミニウムと他の経口薬。
- 相互作用：多くの薬剤を吸着し、吸収を阻害
- 臨床的意義：他の経口薬との服用間隔を1〜2時間あけることが必要
- 天然ケイ酸アルミニウムとニューキノロン系抗菌薬/テトラサイクリン系抗生物質。
- 相互作用：アルミニウムによるキレート形成で抗菌薬の吸収が著しく低下
- 臨床的意義：併用注意とされ、少なくとも2時間以上の間隔をあけることが推奨
- ロペラミドとP糖タンパク阻害薬。
- 相互作用：ロペラミドの血中濃度上昇
- 臨床的意義：中枢神経系副作用のリスク増加
- ロペラミドとオピオイド。
- 相互作用：相加的な腸管運動抑制作用
- 臨床的意義：重度の便秘や麻痺性イレウスのリスク
特に注意すべき点として、ロペラミドの過量投与による心臓毒性があります。通常の治療用量では安全ですが、大量摂取（推奨用量の数倍以上）では、QT延長や不整脈のリスクが報告されています。米国では乱用事例が報告されており、医療従事者は患者教育の際にこの点についても説明することが重要です。
また、長期間の止瀉薬使用は原因疾患の診断を遅らせる可能性があるため、2週間以上続く下痢に対しては、止瀉薬による対症療法だけ