成人発症スチル病治療
成人発症スチル病治療のステロイドとNSAIDs
成人発症スチル病（AOSD）は不明熱の代表的疾患で、感染症・悪性腫瘍・膠原病の除外が診療の出発点になります。疾患そのものは「自然免疫系の異常な活性化が持続する自己炎症性疾患」に分類され、IL-6、IL-1β、IL-18、TNFαなどの炎症性サイトカイン上昇が背景にあります。特にIL-18が著増し、フェリチン上昇と相関する点は、治療反応性を読むうえで臨床的に重要です。
治療の基本はステロイドです。NSAIDsのみで寛解する例は「少なく」、多くの症例で中等量〜大量のプレドニゾロン（PSL相当1mg/kg/日、分割内服）が使われますが、必要量と期間は症例ごとに異なり一律のプロトコールがない、と整理されています。実装上のポイントは、初期量で熱性病態と炎症反応（CRP）が消失することを目安に減量へ入る、という“評価軸”をチームで共有することです。
臨床では「症状が熱中心か、関節炎中心か、臓器障害を伴うか」でステロイド強度の判断が変わります。AOSDは発熱・関節痛・皮疹が三主徴ですが、胸膜炎・心外膜炎・間質性肺炎などの臓器病変が“稀でない”とされ、肝機能異常やLDH上昇も伴いやすいので、単なる解熱目的ではなく、全身炎症と臓器保護の観点で早期に治療強度を決める必要があります。とくに初発・再燃時は重症化合併症（MAS/DIC）を同時に評価する前提で動くと安全です。
成人発症スチル病治療の免疫抑制薬とメトトレキサート
ステロイドで効果不十分、または減量困難（いわゆるステロイド依存）では、免疫抑制薬や生物学的製剤の併用を検討します。難病情報センターの記載では、免疫抑制薬としてメトトレキサート（MTX）やシクロスポリンが位置づけられ、ステロイドに追加して用いられる選択肢として明確です。つまり「ステロイドで押し切る」のではなく、減量計画の中に併用薬を組み込む設計が推奨される流れです。
ガイドライン観点では、Mindsに掲載されている「成人スチル病診療ガイドライン 2017年版【2023年Update】」が、治療に関するCQ（Clinical Question）として、MTX（CQ17）、シクロスポリン（CQ18）、さらに治療抵抗性ASDにおける比較（新CQ19：MTXとシクロスポリンのどちらが有用か）を含めて体系化しています。医療者向け記事では、薬剤名の羅列よりも「どの臨床局面を想定した推奨か（抵抗性・減量困難・関節炎優位など）」をCQ番号と合わせて示すと、実装可能な知識になります。
Minds：成人スチル病診療ガイドライン 2017年版【2023年Update】
意外と見落とされやすいのは、AOSDは“薬剤アレルギーを生じやすい”という臨床的指摘が古くからあり、疾患活動期には投薬を最少にする、という考え方が紹介されている点です。これは「多剤併用で副作用が増える」一般論ではなく、活動期の全身炎症という土台が薬剤反応を不安定にし得る、という実務上の注意として価値があります。併用薬を入れるなら、目的（ステロイド減量か、関節炎制御か、再燃予防か）を明確にし、検査モニタリング（血算・肝機能・炎症反応）をルーチン化して“早期に引き返せる”運用設計が重要です。
成人発症スチル病治療の生物学的製剤とトシリズマブ
ステロイド＋従来型免疫抑制薬でも十分な効果が得られない、あるいは減量が進まない場合、病態の中心にあるサイトカインを標的とした生物学的製剤が選択肢になります。日本の公的情報としては、難病情報センターが「保険適用のあるトシリズマブ（抗IL-6受容体モノクローナル抗体）」を、ステロイドで効果不十分・減量困難時に追加する治療として記載しています。つまりAOSD治療の現場では、IL-6阻害は“特別な最終手段”というより、適切なタイミングでの標準的オプションとして理解されつつあります。
エビデンスの方向性を示す材料として、PMDAの審査報告書では、成人スチル病に対するアクテムラ（トシリズマブ）の評価として、二重盲検期（Part 1/Part 2）を含む試験デザインが提示されています。医療従事者向けの記事では「日本で二重盲検の枠組みで検証された経緯がある」ことを述べると、薬剤選択の説得力が増します（ただし、適応や投与方法の詳細は添付文書・施設プロトコールに従う必要があります）。
一方で臨床上の“落とし穴”として、IL-6阻害でCRPが抑えられやすい点は、感染症合併や合併症評価の見え方を変えます。AOSDの活動性評価をCRPだけに依存していると、発熱や血算変化、フェリチン、臓器所見といった他のシグナルが重要になる局面が増えます。ガイドラインでも活動性評価や合併症（MASなど）に関するCQが並んでいるため、薬剤を強化するほど“評価指標を多層化する”発想が安全性と一体です。
Minds：成人スチル病診療ガイドライン 2017年版【2023年Update】
成人発症スチル病治療のIL-1阻害薬とカナキヌマブ
AOSDの病態ではIL-1βも重要で、IL-1阻害は国際的に有望な選択肢として研究されています。たとえばカナキヌマブ（抗IL-1β抗体）については、多施設二重盲検ランダム化プラセボ対照試験が報告され、主要評価項目は達成できなかったものの、複数のアウトカムで改善が示唆され、既知の安全性プロファイルと整合するとまとめられています。現場目線では「統計学的にprimaryが割れた＝無効」と単純化せず、対象集団、早期中止、評価項目、併用ステロイドなどの条件を確認したうえで、治療抵抗例のオプションとして位置づける読み方が現実的です。
アナキンラ（IL-1受容体拮抗薬）についても、従来治療抵抗性のAOSD患者で長期有効性とステロイド減量効果が示唆される報告があります。具体的には、ステロイドやDMARDで反応不十分だった患者群で、アナキンラ開始後に反応が得られ、ステロイド減量が進む一方で、減量・中止に伴う再燃が一定割合で起き得る点が述べられています。ここから得られる臨床的含意は、「サイトカイン標的で炎症を止めても、免疫学的に完全に鎮静化するまでには時間差がある」可能性で、減量設計は“症状が落ち着いたらすぐ切る”ではなく、再燃リスクを見込んだフォロー計画にしておくことです。
日本のガイドラインの枠組みでも、治療抵抗性ASDに対してIL-1阻害薬と免疫抑制薬を比較するCQ（新CQ23）が設定されており、IL-1阻害という考え方自体が診療アルゴリズムの検討対象として組み込まれています。つまり医療従事者向けに「IL-6だけでなくIL-1も標的になり得る」と説明することは、最新の診療設計の文脈と合致します。現実の運用では、適応・保険・入手性・感染症リスク評価の問題が絡むため、施設の薬事・感染対策と連携した導入フローまで言語化すると、記事としての実用性が上がります。
Minds：成人スチル病診療ガイドライン 2017年版【2023年Update】
成人発症スチル病治療のフェリチンとMAS早期察知（独自視点）
AOSDでは血清フェリチンの著増が特徴的で、難病情報センターの重症度スコアでも「フェリチン3,000 ng/mL以上」が項目として扱われています。これは“診断の補助”にとどまらず、「重症化のシグナルとしてのフェリチン」を臨床が公式に重視していることを意味します。さらに同ページでは、初発・再燃時に血球貪食症候群（HPS）またはマクロファージ活性化症候群（MAS）、DICといった予後不良合併症が発症する場合がある、と明記されています。
ここで独自視点として強調したいのは、「MASはAOSD治療の“延長線”ではなく“分岐点”」という整理です。大阪大学の解説では、MASはTリンパ球とマクロファージの活性化・増殖により高サイトカイン血症と血球貪食が起こる病態として説明され、AOSDがMASへ進展し得ること、そしてトシリズマブ投与中にMASが発現した場合は投与中止してMAS治療を行う、という注意が書かれています。つまり生物学的製剤でコントロール中でもMASは起こり得て、しかも“普段使っている治療薬を一旦止める”判断が必要な局面がある、という点が実務上かなり重要です。
臨床運用に落とすなら、AOSDの発熱再燃時は「再燃」だけでなく「MASの芽」を毎回チェックするプロトコール化が有効です。具体的には、症状（持続高熱、肝脾腫、意識・出血傾向など）に加え、血算（汎血球減少の方向へ転ぶか）、肝酵素・LDH、凝固、トリグリセリド、そしてフェリチンの“絶対値と上昇速度”をセットで追う設計が、見落としを減らします。MASはサイトカインストームとしてIFNγ、IL-6、TNFα、IL-12、IL-18などの異常産生が関与すると説明されており、単一マーカーだけで安心しない姿勢が本質です。
治療の“意外な”落とし穴は、IL-6阻害などで炎症反応が見かけ上マイルドに見える一方、フェリチンや血算異常が先行するケースがあり得る点です。AOSDは疾患活動性そのものが多臓器に波及し、治療薬も免疫を動かすため、診療は常に「疾患の炎症」と「感染症」と「MAS/DIC」を三角形で鑑別し続ける必要があります。医療従事者向け記事としては、フェリチンを“高いからスチルっぽい”で止めず、「治療強化の根拠」や「合併症への警報」として読み直すことが、明日からの実装に直結します。
難病情報センター：成人発症スチル病（検査所見・合併症・重症度）
治療の参考になる権威性リンク（ガイドラインの所在・CQ構造が分かる）
Minds：成人スチル病診療ガイドライン 2017年版【2023年Update】
治療の基本戦略（ステロイド、トシリズマブ、MTX/シクロスポリン、重症度スコアが分かる）
（論文）IL-1阻害薬カナキヌマブの二重盲検RCTの要点が読める
Canakinumab for Treatment of Adult-Onset Still’s Disease（PMCID: PMC7392486）