卵巣過剰刺激症候群の症状と治療方法
卵巣過剰刺激症候群の定義と発症メカニズム
卵巣過剰刺激症候群（OHSS：Ovarian Hyperstimulation Syndrome）は、不妊治療において排卵誘発剤に卵巣が過剰に反応することで発症する医学的状態です。通常3〜4cmほどの親指大の卵巣が、薬剤の刺激により著しく腫大し、様々な全身症状を引き起こします。
発症メカニズムの中心には、ヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）の作用があります。hCGは卵胞の最終成熟と排卵を促すために使用されますが、これが血管内皮増殖因子（VEGF）などの血管透過性を高める物質の放出を促進します。その結果、血管から血漿成分が漏出し、腹水や胸水が貯留するとともに、血液濃縮が生じます。
特に注目すべき点は、OHSSには2つの発症パターンがあることです。
- 早期発症型：hCG投与後数日以内に発症
- 晩期発症型：hCG投与後10日以上経過してから発症（主に妊娠成立例）
妊娠が成立した場合、胎盤から産生されるhCGにより症状がさらに悪化・遷延する可能性があるため、特に注意が必要です。
卵巣過剰刺激症候群の症状と重症度分類
OHSSの症状は多岐にわたり、その重症度によって分類されます。早期に症状を認識することが適切な治療につながるため、医療従事者だけでなく患者自身も症状を理解しておくことが重要です。
軽度OHSS
- 卵巣の腫大（6〜8cm程度）
- 軽度の腹部膨満感・不快感
- 軽度の腹水（主にダグラス窩に限局）
- 軽度の吐き気
中等度OHSS
- 卵巣のさらなる腫大（8〜12cm程度）
- 強い腹部膨満感・腹痛
- へその下までの腹水貯留
- 体重の急増（2〜3日で2kg以上）
- 尿量減少
- 吐き気・嘔吐
重度OHSS
- 著明な卵巣腫大（12cm以上）
- 上腹部までの腹水貯留
- 胸水貯留
- 呼吸困難
- 著明な尿量減少（乏尿・無尿）
- 血液濃縮（ヘマトクリット値45%以上）
- 白血球増多（15,000/μL以上）
- 電解質異常
- 肝機能障害
特に注意すべき点として、重度OHSSでは血液濃縮により血栓症のリスクが高まります。下肢の腫脹・疼痛、呼吸困難の急激な悪化などがみられた場合は、深部静脈血栓症や肺塞栓症の可能性を考慮する必要があります。
卵巣過剰刺激症候群のリスク因子と予防戦略
OHSSの発症リスクは患者によって異なります。医療従事者はリスク因子を把握し、予防戦略を立てることが重要です。
主なリスク因子
- 多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）
- 若年（35歳未満）
- 低体重
- 過去のOHSS既往
- 抗ミュラー管ホルモン（AMH）高値（>3.4 ng/mL）
- 卵胞数が多い（卵胞数>24個）
- トリガー時の発育卵胞数が多い（>17個）
- トリガー時のエストラジオール高値（>3,500 pg/mL）
- 回収卵子数が多い（>15個）
予防戦略
米国生殖医学会（ASRM）の2023年ガイドラインに基づく予防戦略は以下の通りです。
- GnRHアンタゴニスト法の選択。
OHSSリスクが高い患者には、GnRHアゴニスト法よりもGnRHアンタゴニスト法が推奨されます。
- 個別化された排卵誘発剤投与。
- 卵巣予備能に応じたゴナドトロピン量の調整
- 開始用量を低めに設定
- 経口排卵誘発薬（クロミフェンやレトロゾール）の併用
- GnRHアゴニストトリガーの使用。
中等度以上のOHSSリスクがある場合、hCGの代わりにGnRHアゴニストをトリガーとして使用することが強く推奨されます。
- ドーパミンアゴニスト（カベルゴリン）の投与。
hCGトリガー当日またはその直後から数日間、カベルゴリンを投与することでOHSSリスクを低減できます。
- 全胚凍結戦略。
高卵巣反応や高エストラジオール値を示す患者では、新鮮胚移植を行わず全胚凍結を行うことが推奨されます。
これらの予防戦略を適切に組み合わせることで、OHSSの発症リスクを大幅に低減することが可能です。
卵巣過剰刺激症候群の診断と検査アプローチ
OHSSの診断は、臨床症状、身体所見、および検査所見に基づいて行われます。不妊治療中の患者が腹部膨満感や体重増加などの症状を訴えた場合、OHSSを疑う必要があります。
診断のための基本的検査
重症度評価のための追加検査
重症例や合併症が疑われる場合には、以下の検査も考慮されます。
- 胸部X線検査（胸水評価）
- 動脈血ガス分析（呼吸状態評価）
- 心エコー検査（循環動態評価）
- 下肢静脈エコー（血栓症評価）
- 造影CT（血栓症評価、必要に応じて）
診断においては、OHSSと他の急性腹症（卵巣捻転、卵巣出血、虫垂炎など）との鑑別も重要です。特に強い片側性の痛みがある場合は、卵巣捻転の可能性も考慮する必要があります。
卵巣過剰刺激症候群の治療アプローチと最新エビデンス
OHSSの治療は重症度に応じて異なりますが、基本的には支持療法が中心となります。治療の主な目標は、症状の緩和と合併症の予防です。
軽度OHSS
- 外来での経過観察
- 十分な水分摂取（ただし過剰な水分摂取は避ける）
- 体重・尿量のセルフモニタリング
- 安静（激しい運動は避ける）
- 症状悪化時の受診指導
中等度OHSS
重度OHSS
- 入院管理（集中治療が必要な場合も）
- 厳密な水分出納バランスの管理
- 輸液療法（晶質液・膠質液の適切な使用）
- 電解質補正
- 必要に応じてアルブミン製剤投与
- 抗凝固療法（血栓予防）
- 腹水穿刺（呼吸・循環動態が著しく障害される場合）
- 腹水濾過再静注法（必要に応じて）
- 妊娠例で生命を脅かす状態では、人工妊娠中絶の検討
最新の治療エビデンス
- カベルゴリン療法。
ドーパミンアゴニストであるカベルゴリンは、血管内皮増殖因子（VEGF）の作用を抑制し、血管透過性を減少させることでOHSSの症状を軽減します。2022年4月からは保険適用となり、標準治療として確立されています。
- GnRHアンタゴニストの黄体期投与。
一部の研究では、OHSSが発症した場合にGnRHアンタゴニストを黄体期に投与することで、症状の軽減が報告されていますが、単独療法としての有効性は限定的とされています。
- レトロゾール療法。
アロマターゼ阻害剤であるレトロゾールは、エストロゲン産生を抑制することでOHSSの症状を軽減する可能性がありますが、ASRM2023ガイドラインでは中等度以上のOHSSリスク低減方法としては推奨されていません。
- 抗凝固療法のタイミング。
血栓症リスクの高い重症OHSS患者では、早期からの抗凝固療法が推奨されています。特にヘマトクリット値45%以上、白血球数15,000/μL以上、D-ダイマー上昇、AT-III低下などの所見がある場合は、積極的な抗凝固療法を考慮します。
治療においては、個々の患者の状態に応じた適切なアプローチが重要です。特に妊娠例では、OHSSの症状が遷延・悪化する可能性があるため、より慎重な管理が必要となります。
卵巣過剰刺激症候群と妊娠継続時の管理ポイント
OHSSが発症した状態で妊娠が成立した場合、症状が遷延・悪化する可能性があるため、特別な管理が必要となります。妊娠継続時のOHSS管理は、母体の安全を確保しながら妊娠を維持するという難しいバランスが求められます。
妊娠継続時のOHSS経過の特徴
- 非妊娠例では月経発来とともに症状が急速に改善
- 妊娠例では胎盤からのhCG産生により症状が2〜3週間程度遷延
- 多胎妊娠ではhCG値がより高値となるため、症状がさらに悪化・遷延する傾向
妊娠継続時の管理ポイント
- 入院管理の適応判断
重症度に応じて入院管理を検討します。特に呼吸困難、乏尿、電解質異常、凝固異常がある場合は入院が必要です。
- 水分・電解質バランスの管理
- 適切な輸液療法（過剰輸液は腹水増加を招くため注意）
- 尿量・電解質の頻回モニタリング
- 体重・腹囲の定期的測定
- 血栓予防対策
- 弾性ストッキングの着用
- 早期離床（可能な範囲で）
- リスク評価に基づく抗凝固療法
- 血液濃縮所見（Ht≧45%）がある場合は積極的な抗凝固療法を考慮
- 胎児評価
- 適切な時期からの胎児心拍確認
- 多胎妊娠の有無の確認（多胎はOHSS悪化因子）
- 合併症モニタリング
- 呼吸状態の評価（胸水増加の有無）
- 腎機能モニタリング
- 肝機能評価
- 凝固系検査
- 症状緩和のための対症療法
- 適切な鎮痛薬の使用
- 制吐剤（必要に応じて）
- カベルゴリン療法（妊娠中も使用可能）
- 退院後のフォローアップ
- 自宅での体重・尿量モニタリング指導
- 症状悪化時の受診基準の明確化
- 定期的な外来フォローアップ
重症例では、母体の生命が脅かされる状況に至った場合、人工妊娠中絶も選択肢として検討されることがありますが、近年の管理技術の向上により、そのような事態に至るケースは減少しています。
妊娠継続時のOHSS管理では、産婦人科医、生殖医療専門医、集中治療医などの多職種連携が重要です。また、患者自身が症状変化を適切に認識し、医療機関に報告できるよう、十分な説明と教育が必要です。
日本産科婦人科学会による卵巣過剰刺激症候群の解説（症状と治療の詳細情報）
卵巣過剰刺激症候群の長期的影響と心理的サポート
OHSSは主に急性期の管理に焦点が当てられがちですが、長期的な影響や心理的側面も重要な考慮点です。医療従事者はこれらの側面も含めた包括的なケアを提供することが求められます。
長期的な身体的影響
- 卵巣機能への影響
重度OHSSを経験した患者の卵巣機能への長期的影響については、十分なデータがありませんが、一般的には永続的な卵巣機能障害を引き起こすことはないとされています。しかし、重症例では卵巣の血流障害や出血が生じる可能性があり、理論的には卵巣予備能に影響する可能性があります。
- 血栓症後遺症
OHSSに伴う血栓症を発症した場合、血栓後症候群や慢性静脈不全などの長期的な合併症リスクがあります。特に肺塞栓症を発症した場合は、慢性肺高血圧症のリスクも考慮する必要があります。
- 次回治療への影響
OHSS既往は次回のOHSSリスク因子となるため、次回治療時にはより慎重な排卵誘発プロトコルの選択が必要です。
心理的影響とサポート
- 不安・恐怖感
OHSSの経験は患者に強い不安や恐怖をもたらすことがあります。特に重症例や入院管理を要した場合、次回の不妊治療に対する恐怖感が生じることがあります。
- 罪悪感
一部の患者は、「自分の体質が原因でOHSSを起こした」という罪悪感を抱くことがあります。医療従事者はこれが患者側の責任ではないことを明確に伝える必要があります。
- 治療継続への影響
OHSSの経験が不妊治療の中断や断念につながることがあります。適切な情報提供と心理的サポートにより、患者が十分な情報に基づいた決断ができるよう支援することが重要です。
心理的サポートのアプローチ
- 十分な情報提供：OHSSのリスク、予防策、治療法について事前に十分な説明を行う
- 定期的なカウンセリング：特に重症例を経験した患者には、専門的なカウンセリングの機会を提供する
- 患者会・サポートグループの紹介：同様の経験をした患者との交流が心理的サポートになることがある
- パートナーを含めたサポート：パートナーも含めた説明と心理的サポートを行う
OHSSの管理においては、急性期の身体的治療だけでなく、長期的な影響や心理的側面も考慮した包括的なアプローチが重要です。医療従事者は患者の身体的・心理的ニーズに応じた個別化されたケアを提供することで、患者のQOL向上と治療継続の支援につなげることができます。