尿路感染の抗生剤で第一選択となる点滴薬
尿路感染症（UTI）は日常診療で最も頻繁に遭遇する細菌感染症の一つですが、その治療戦略、特に初期のエンピリック治療における抗生剤の選択は、耐性菌の増加とともに年々複雑さを増しています。適切な点滴治療の介入は、腎盂腎炎からの敗血症移行を防ぐために不可欠であり、第一選択薬の選定ミスは治療期間の延長や患者の予後悪化に直結します。本記事では、最新のガイドラインと臨床研究に基づき、医療従事者が押さえておくべき実践的な治療戦略を深掘りします。
ガイドラインに基づくエンピリック治療と感受性の薬剤選択
尿路感染症の初期治療において、最も重要なのは原因菌の推定と、地域のアンチバイオグラムを考慮した薬剤選択です。JAID/JSC感染症治療ガイドライン2015をはじめとする国内の指針では、単純性腎盂腎炎および複雑性尿路感染症のそれぞれに対して推奨薬が示されていますが、実臨床では「とりあえず第3世代セフェム」という選択が安易に行われがちです。しかし、これは抗菌薬適正使用（Antimicrobial Stewardship）の観点からは必ずしも最善とは言えません。
単純性腎盂腎炎における第一選択
入院を要するような中等症以上の単純性腎盂腎炎において、主要な原因菌は大腸菌（Escherichia coli）です。ここで第一選択として推奨されるのは、セフメタゾール（CMZ）やセフォチアム（CTM）などの第2世代セフェム系、あるいはセファマイシン系薬です。
欧米のガイドラインでは第3世代セフェム（セフトリアキソンなど）やキノロン系が推奨されることが多いですが、日本では第2世代セフェムが広く使用可能であり、これらは第3世代に比べて広域スペクトルすぎず、かつ大腸菌に対して良好な感受性を維持していることが多い点が特徴です。
- セフメタゾール（CMZ）： 1回1g 1日2回〜3回。ESBL産生菌への効果も期待できる（後述）。
- セフォチアム（CTM）： 1回1g 1日2回〜4回。黄色ブドウ球菌へのカバーも厚いが、腎排泄型であり腎機能に応じた調節が必要。
- セフトリアキソン（CTRX）： 1回1〜2g 1日1回。利便性は高いが、腸内細菌叢への影響が大きく、耐性菌選択圧のリスクが懸念されるため、地域によっては温存が推奨される。
参考リンク：JAID/JSC 感染症治療ガイドライン2015 ―尿路感染症―（PDF）
このガイドラインでは、重症度や基礎疾患の有無に応じた詳細な薬剤選択基準がフローチャート形式で解説されており、第一選択薬の根拠を確認するのに最適です。
エンピリック治療の失敗を防ぐために
エンピリック治療を開始する際は、必ず治療前に尿培養と血液培養（特に悪寒戦慄がある場合）を採取することが鉄則です。過去の培養結果を確認し、もし過去に耐性菌が検出されている場合は、その菌をカバーできる薬剤（例えば広域ペニシリン系薬であるタゾバクタム/ピペラシリンなど）を選択肢に含める必要があります。培養結果が判明次第、感受性のある、より狭域な抗菌薬へ変更（デスカレーション）することが、将来的な耐性菌出現を防ぐ鍵となります。
ESBL産生菌に対するセフメタゾールの有効性と独自視点
近年、市中感染型の尿路感染症においても基質特異性拡張型β-ラクタマーゼ（ESBL）産生菌、特にESBL産生大腸菌の分離頻度が増加しています。「ESBL＝カルバペネム系（メロペネムなど）」という図式は長らくのスタンダードでしたが、カルバペネム耐性腸内細菌科細菌（CRE）の出現を抑制するため、カルバペネムの使用を極力控える「カルバペネム・スペアリング」の戦略が世界的に注目されています。
ここで独自の視点として強調したいのが、セフメタゾール（CMZ）やフロモキセフ（FMOX）といったセファマイシン系薬の再評価です。
なぜセフメタゾールが効くのか
ESBLはペニシリン系や第3世代までのセフェム系薬を分解しますが、セファマイシン系薬（CMZ、FMOX）に対しては分解活性を持たない、あるいは極めて弱いという特徴があります。このため、感受性試験においてESBL産生菌であってもCMZには「S（感性）」を示すケースが非常に多いのです。
臨床的なエビデンス
実際の臨床研究においても、ESBL産生大腸菌による腎盂腎炎や菌血症に対して、セフメタゾールを投与した群とカルバペネムを投与した群で、治療成功率や死亡率に有意差がないことが報告されています。
特に、敗血症性ショックを呈していない、血行動態が安定している症例においては、エンピリック治療としてセフメタゾールを選択することは、医学的に妥当であり、かつ公衆衛生学的にも推奨されるアプローチとなりつつあります。
- メリット: カルバペネムの乱用を防ぎ、院内のCRE発生リスクを低減できる。コスト面でもカルバペネムより安価であることが多い。
- 注意点: 重症敗血症や敗血症性ショックの初期治療では、確実性を期してカルバペネム（メロペネム等）を選択し、状態が安定して培養結果（CMZ感受性あり）が確認できてからCMZへ変更するというステップを踏むのが安全です。
この論文では、ESBL産生大腸菌による侵襲性尿路感染症において、セフメタゾールがメロペネムと比較して治療効果に劣らない（非劣性）ことを示唆する臨床データが示されています。
複雑性尿路感染症における耐性菌リスクとエンピリック治療
単純性とは異なり、尿路に基礎疾患（尿路結石、カテーテル留置、神経因性膀胱、腫瘍による閉塞など）を有する複雑性尿路感染症では、起炎菌のスペクトルが大きく変化します。大腸菌の割合が低下し、緑膿菌（Pseudomonas aeruginosa）、セラチア、エンテロコッカス（腸球菌）などが原因となる頻度が増加します。
複雑性における薬剤選択のロジック
複雑性尿路感染症、特に院内発症やカテーテル関連尿路感染症（CA-UTI）が疑われる場合、第一選択薬には緑膿菌をカバーできる薬剤が必要となることがあります。
- タゾバクタム/ピペラシリン（TAZ/PIPC）：
広域ペニシリンにβラクタマーゼ阻害薬を配合した薬剤で、緑膿菌を含むグラム陰性桿菌およびグラム陽性球菌（腸球菌を含む）を広くカバーします。重症例や複雑性UTIのエンピリック治療として非常に強力な選択肢ですが、頻用は耐性菌を誘導するため、使用は慎重に行うべきです。
- セフェピム（CFPM）またはセフタジジム（CAZ）：
抗緑膿菌作用を持つ第4世代および第3世代セフェムです。しかし、これらは腸球菌（Enterococcus faecalis）には無効である点に注意が必要です。複雑性UTIでは混合感染の可能性もあるため、腸球菌カバーが必要な場合はアンピシリンなどを併用するか、TAZ/PIPCを選択する方が無難な場合があります。
カテーテル管理の重要性
薬剤投与と同時に行わなければならないのが、感染源のコントロールです。尿道カテーテルが留置されている場合は、バイオフィルム形成により抗生剤の効果が及ばない可能性があるため、カテーテルの抜去または交換が原則必須となります。これを怠ると、どんなに強力な点滴を行っても菌血症が遷延し、治療失敗の原因となります。
参考リンク：薬剤耐性菌を考慮した尿路感染症の抗菌薬治療とは？（PDF）
複雑性尿路感染症におけるESBL産生菌や緑膿菌をターゲットとした治療戦略について、詳細な薬剤感受性の傾向と治療推奨がまとめられています。
点滴から内服へのスイッチのタイミングと基準
入院治療における大きなマイルストーンは、点滴治療から経口抗菌薬（内服）への切り替え（スイッチ療法）です。漫然と点滴を続けることは、入院期間の延長、医療コストの増大、そして末梢静脈ラインに関連するカテーテル関連血流感染症（CRBSI）のリスクを高めるだけです。適切なタイミングでのスイッチは、患者のQOL向上と早期退院に寄与します。
スイッチの具体的な基準
一般的に、以下の条件を満たした時点で内服への切り替えが可能と判断されます。
- 解熱していること: 24〜48時間以上の無熱期間（37.5℃未満）が目安となります。
- 血行動態の安定: ショック状態を離脱し、バイタルサインが安定していること。
- 経口摂取が可能であること: 消化管機能に問題がなく、薬を確実に服用・吸収できる状態であること（激しい嘔吐や下痢がない）。
- 臨床症状の改善: 腰背部痛や排尿時痛などの局所症状が改善傾向にあること。
内服薬の選択肢
スイッチ後の内服薬には、感受性結果に基づいてバイオアベイラビリティ（生物学的利用能）の高い薬剤を選びます。
- ST合剤（トリメトプリム・スルファメトキサゾール）：
感受性があれば非常に優れた選択肢です。組織移行性が良く、腎盂腎炎の治療完遂に適しています。
- ニューキノロン系（レボフロキサシン LVFX、シプロフロキサシン CPFXなど）：
消化管からの吸収が良く、点滴薬と同等の血中濃度が期待できます。ただし、耐性化が進んでいるため、必ず感受性結果を確認してから使用します。
- βラクタム系（アモキシシリン/クラブラン酸、セファレキシンなど）：
感受性があれば使用可能ですが、キノロンやST合剤に比べると血中・組織内濃度が上がりにくい場合があるため、重症例からのスイッチでは慎重に投与量を設定する必要があります。
治療期間の総計
点滴と内服を合わせた総治療期間は、単純性腎盂腎炎であれば7〜14日間が標準的です。最近の研究では、初期反応が良好な若年者の単純性腎盂腎炎であれば7日間の治療でも十分であるというエビデンスも蓄積されていますが、高齢者や複雑性の要素を持つ患者では10〜14日間投与するのが安全策として一般的です。前立腺炎を合併している男性のUTIでは、組織移行性を考慮してキノロン系を中心に4週間以上の長期投与が必要となる場合があり、性別による戦略の違いも見逃せません。
点滴から内服への切り替え基準や、治療期間の短縮に関する近年のトレンドについて言及されており、過剰な長期投与を避けるための指針となります。
高齢者における腎機能と点滴薬の投与設計
尿路感染症の患者層として最も多いのが高齢者です。高齢者に対する点滴治療で常に意識しなければならないのが、腎機能障害（CKD）の存在と薬剤投与量の調節です。多くの抗生剤、特にセフェム系やカルバペネム系、アミノグリコシド系は腎排泄型であり、クレアチニンクリアランス（CCr）やeGFRに基づいた用量調節が不可欠です。
過量投与のリスク
腎機能に見合わない高用量の抗生剤を投与すると、血中濃度が異常に上昇し、重篤な副作用を引き起こすリスクがあります。
例えば、第4世代セフェムのセフェピム（CFPM）は、腎機能低下患者への過量投与により「セフェピム脳症」と呼ばれる意識障害や痙攣を誘発することが知られています。高齢者が入院後に「ぼーっとしている」「反応が鈍い」となった場合、感染症による敗血症性脳症だけでなく、抗生剤による薬剤性脳症も鑑別に挙げる必要があります。
アミノグリコシド系の使用
ゲンタマイシン（GM）やアミカシン（AMK）などのアミノグリコシド系薬は、グラム陰性桿菌に対して強力な殺菌的な作用を持ち、ESBL産生菌にも感受性を持つことが多い有用な薬剤です。しかし、治療域と中毒域が近い（安全域が狭い）ため、高齢者では腎障害や聴覚障害のリスクが高まります。
どうしても使用が必要な場合は、1日1回投与法を用いてピーク濃度を確保しつつトラフ濃度を下げる工夫や、TDM（薬物血中濃度モニタリング）を実施することが推奨されます。第一選択の点滴が無効、あるいはアレルギー等で使用できない場合の「奥の手」として位置づけておくのが賢明です。
レジメン設計のポイント
高齢者の治療では、単に「治ればよい」ではなく、「治療による害（Harm）を最小限にする」視点が求められます。入院時の血液検査でeGFRを確認し、薬剤添付文書やサンフォードガイド等の投与量一覧表を参照して、適切な減量を行う習慣をつけることが、安全な尿路感染症治療の第一歩です。
