涙小管閉塞症 症状診断治療
涙小管閉塞症 流涙症状と眼脂からみる病態
涙小管閉塞症では、患者の主訴の多くが「悲しくないのに涙があふれる」「いつも目頭に涙がたまっている」という慢性的な流涙です。 涙液の排出経路が涙点から涙小管で遮断されることで、表面の涙液層が過剰となり、軽度の刺激でも容易に流涙・溢涙が生じます。
閉塞部より近位側の涙液うっ滞により、眼脂の増加や反復する結膜炎様症状を併発することが少なくありません。 眼瞼縁や眼角部の皮膚炎、びらんを伴う例では、慢性的な涙液・分泌物接触による刺激性皮膚炎として捉えると理解しやすく、ドライアイ治療のみでは改善しない“謎の流涙＋眼脂”症例として紹介されてくることもあります。
症状評価では、問診の段階で「涙が多い時間帯」「冷風や屋外での悪化」「片側優位か両側か」を整理し、反射性流涙（角膜・結膜刺激やドライアイ）と排出障害を鑑別することが重要です。 特に一側性かつ持続する流涙では、涙道閉塞症（涙小管閉塞、鼻涙管閉塞など）や腫瘍性病変を念頭に置く必要があります。
涙小管閉塞症 細隙灯顕微鏡と涙道通水検査による診断
診察の第一歩は、細隙灯顕微鏡での眼表面と涙液量の評価です。 角膜・結膜に明らかな乾燥所見や結膜弛緩、眼瞼内反や睫毛乱生がないかを確認し、流涙の主因が分泌亢進か排出障害かを切り分けます。
涙点の開口状態を観察し、瘢痕・膜様閉塞・位置異常がないかを確認した後、涙道疾患が疑われれば涙道通水検査を行います。 生理食塩水を涙点から注入し、鼻腔への通過感、咽頭への流出感、逆流の有無と性状を確認することで、閉塞部位を大まかに推定できます。
涙小管閉塞症では、涙点からの通水で強い抵抗や即時逆流を示し、しばしば粘液性・膿性分泌物を伴うことがあります。 一方、鼻涙管閉塞では、通水時に涙嚢部の膨隆や痛み、鼻腔への通過感の欠如が目立ちます。
参考）涙道閉塞（流涙症）
さらに詳細な評価には、涙道内視鏡や鼻内視鏡が有用であり、極細径内視鏡を涙道内に挿入して閉塞部位の形態や瘢痕の程度を直視下に確認できます。 CT・MRIは腫瘍性病変や副鼻腔病変の合併が疑われる場合に検討され、周囲骨構造や軟部組織を含めた評価が可能です。
涙小管閉塞症 涙道閉塞症との関連と治療選択
涙小管閉塞症は、涙道閉塞症の中でも涙道近位側の障害として位置づけられ、涙点閉塞や鼻涙管閉塞と併存することもあります。 高齢者では慢性炎症や点眼薬長期使用、眼瞼手術歴、放射線治療歴などがリスクとなり得るため、背景のアナムネーゼも丁寧に聴取する必要があります。
治療は、基本的に目薬や内服では根治困難であり、閉塞部位を開通させて涙の通り道を再構築することが目的となります。 近位側（涙点・涙小管）閉塞が主体であれば、涙点切開や涙小管形成術、シリコンチューブ留置が選択され、チューブを数か月留置することで瘢痕拘縮を抑えつつ管腔を維持します。
より遠位の涙嚢下部や鼻涙管閉塞が高度な場合には、涙道内視鏡下での閉塞部穿破＋シリコンチューブ留置が行われます。 それでも再閉塞を繰り返す症例や、反復する涙嚢炎を伴う例では、涙嚢鼻腔吻合術（DCR）が適応となり、骨窓を作成して涙嚢と鼻腔を直接吻合することで新たな排出口を確保します。
参考）https://www.jstage.jst.go.jp/article/dentalradiology/61/1/61_6/_pdf
術式選択にあたっては、閉塞部位・長さ、患者年齢、局所感染の有無、全身状態（抗凝固療法、糖尿病など）を総合的に評価し、段階的な治療戦略を立てることが求められます。
涙小管閉塞症 涙小管炎・涙嚢炎と白内障術前管理
涙道閉塞を背景に涙道内に細菌感染を起こした状態が、涙嚢炎や涙小管炎です。 眼表面および涙道内の細菌負荷が増加しているため、白内障手術や硝子体手術などの眼内手術においては、創部から眼内へ細菌が侵入し、細菌性眼内炎を発症するリスクが高くなります。
急性涙嚢炎では、目頭部の発赤・腫脹・強い圧痛とともに、膿性分泌物の排出や発熱を伴うこともあり、局所所見から蜂窩織炎や眼窩内波及の可能性を常に念頭に置く必要があります。
術前評価の段階で、流涙・眼脂を訴える患者には、必ず涙道の状態を確認し、明らかな涙小管閉塞症や涙嚢炎があれば、眼内手術に先行して涙道治療を優先することが望ましいとされています。 涙道内視鏡下チューブ留置により感染源をコントロールし、眼表面の細菌叢が安定した段階で白内障手術を行うことで、眼内炎リスクを低減できます。
慢性涙嚢炎や涙小管炎の患者では、術後も再感染や再閉塞の有無を定期的にフォローし、長期的なスパンで視機能と眼表面環境を守るマネジメントが重要です。
涙小管閉塞症 非典型例と全身疾患・腫瘍性病変を見逃さないために
涙小管閉塞症や涙道閉塞症の診療では、多くが“加齢性・特発性”とされる一方で、全身疾患や局所腫瘍が一側性持続流涙の背景に潜むことがあります。 例えば、副鼻腔腫瘍や鼻腔腫瘍、涙嚢腫瘍などが鼻涙管や涙嚢部を圧排・浸潤し、二次的な涙道閉塞として表面化するケースが報告されています。
また、若年者の非典型例では、外傷後瘢痕、ステント留置歴、全身性肉芽腫性疾患（サルコイドーシスなど）の関与が疑われる場合もあり、単純な「年齢相応の閉塞」と決めつけない姿勢が大切です。
非典型例を見分けるサインとして、短期間で進行する片側性流涙、眼窩部の違和感や痛み、血性眼脂、鼻出血の合併などが挙げられ、これらがあれば早期に画像検査（CT・MRI）や耳鼻咽喉科との連携を検討すべきです。 一方で、高齢者の慢性流涙の中には、顔面神経麻痺によるまばたき不全に伴う排泄ポンプ機能低下が関与している例もあり、涙道自体の閉塞と機能的障害を区別して評価する必要があります。
こうした視点を踏まえることで、単なる涙小管閉塞症に見える症例の中から、重篤な基礎疾患を早期に拾い上げることが可能となり、医療安全の面でも大きな意義があります。
涙小管閉塞症 先天鼻涙管閉塞との違いと小児診療での注意点
先天鼻涙管閉塞症は、鼻涙管が鼻腔への開口部で先天的に閉塞した状態であり、乳幼児の流涙・眼脂の原因として頻度の高い疾患です。 涙は目頭の上下2本の細い管（涙小管）から涙嚢に流れ、その後鼻涙管を通って鼻腔へ排出されますが、先天閉塞があると涙液が眼表面や涙道内に停滞し、流涙や眼脂、慢性結膜炎様症状を呈します。
一方、成人の涙小管閉塞症は後天性がほとんどであり、慢性炎症、加齢性変化、局所治療歴などが主な背景となる点で病因が異なります。 小児では、先天鼻涙管閉塞症に対してマッサージや涙道ブジー、場合によっては全身麻酔下でのプロービングが行われ、年齢や自然開通の可能性を踏まえて治療タイミングが検討されます。
先天鼻涙管閉塞症においても、細菌感染が長引くと涙嚢周囲炎や眼窩蜂窩織炎へ進展することがあり、特に発熱や眼瞼・頬部の腫脹を伴う場合には早期の抗菌薬投与と入院管理を考慮すべきです。 小児科・耳鼻科との連携のもと、全身状態評価と併せて局所管理を行うことで、長期的な視機能と整容面を守ることができます。
成人の涙小管閉塞症と小児の先天鼻涙管閉塞症を対比して理解することで、年齢や背景に応じた説明とフォロー計画を家族に提示しやすくなり、医療者側としても無用な侵襲や治療の遅れを避けることにつながります。
涙道閉塞症の総論的な診断・治療アルゴリズムについて詳しい図表が掲載されています。
先天鼻涙管閉塞症の診療ガイドラインと小児における注意点の整理に有用です。
涙道閉塞・涙小管炎・涙嚢炎の臨床像と治療、白内障術前管理の実際が簡潔に解説されています。
新小岩眼科：涙道閉塞（流涙症）
眼科手術 日本眼科手術学会誌 Vol．35No．2(2022) 特集小児の涙道閉塞症/涙小管閉塞症の外科的治療 日本眼科手術学会/編集