内眼筋麻痺と動眼神経麻痺
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内眼筋麻痺の瞳孔散大と対光反射と調節
内眼筋麻痺は、狭義には「瞳孔括約筋」と「毛様体筋（調節）」の障害として捉えると臨床で整理しやすく、結果として散瞳、対光反射低下（または消失）、調節反射低下（近見でのピント合わせ不良）として現れます。これは動眼神経に含まれる副交感神経線維が障害されることで生じうる所見です。動眼神経麻痺を含む眼筋麻痺の診察では、眼球運動だけでなく、対光反射や眼瞼下垂の有無を確認し、どこが破綻しているかを丁寧に切り分けます。特に「瞳孔異常（散瞳）」が前面に出ている動眼神経麻痺は、圧迫性病変（例：動脈瘤）を強く疑うべき状況として扱われます。
臨床上の落とし穴は、散瞳を「薬剤性」「眼科点眼の影響」と早合点して、神経学的評価を後回しにすることです。内眼筋麻痺を疑うなら、まずは左右差（瞳孔不同）、明所・暗所での変化、直接・間接対光反射、近見反応（調節・輻輳）をセットで記録し、時間経過での変化（進行性か、固定か）を追います。散瞳があると羞明を訴えることもあり、患者は「まぶしい」「ピントが合わない」を主訴に来るため、複視や眼球運動障害が軽微だと見逃されやすい点も注意が必要です。
参考：眼筋麻痺の症状・検査（対光反射、画像検査、血液検査の位置づけ）
内眼筋麻痺の原因と動脈瘤と糖尿病
眼筋麻痺（外眼筋麻痺を含む広い概念）の原因は幅広く、脳梗塞・脳腫瘍など中枢性、動脈瘤など圧迫性、糖尿病など血管障害、甲状腺眼症・外眼筋炎など筋原性、重症筋無力症など神経筋接合部まで多岐にわたります。したがって内眼筋麻痺を認めた時点で、まず「どこが障害されているか（神経／筋／接合部／中枢）」の仮説を立て、緊急疾患を優先的に除外するのが安全です。動眼神経麻痺の中でも、瞳孔障害（散瞳、対光反射・近見反応消失）が目立つ場合は、動脈瘤などによる圧迫を疑う臨床的動機になります。
一方、糖尿病などの微小血管障害による神経障害は、臨床現場では比較的よく遭遇しますが、瞳孔障害の有無だけで「安全」と断定するのは危険です。重要なのは、発症様式（急性か、進行性か）、疼痛（眼痛・頭痛）、随伴神経症状、そして眼球運動障害や眼瞼下垂の組み合わせを総合して考えることです。患者背景（高血圧、脂質異常、喫煙、既往の動脈瘤など）も含め、原因の層別化を行い、検査の優先順位を決めます。
内眼筋麻痺の診断とCTとMRI
眼筋麻痺の診断は、問診と神経眼科的診察で「所見の座標」を決め、必要に応じて画像検査や血液検査へ進めます。具体的には、眼球運動の評価、複像の評価、対光反射、眼瞼下垂の確認などを行い、異常がどの部位（眼筋・神経・接合部・中枢）に近いかを推定します。そのうえで、脳や眼窩周囲の異常検索として頭部CTや頭部MRIが検討され、糖尿病・甲状腺・重症筋無力症などを疑う場合は血液検査も選択肢になります。現場の意思決定としては、「画像検査を急ぐべき内眼筋麻痺か」を判断できるように、最低限の所見セットをルーチン化しておくと強いです。
実務上は、以下を初期評価の“抜けチェック”として使うと、申し送りや紹介状の質が上がります。
✅ 観察・記録（例）
- 発症時期：突然／数日で進行／数週間で進行
- 痛み：眼痛・頭痛の有無、増悪の有無
- 瞳孔：左右差（mm）、対光反射（直接・間接）、近見反応
- 眼瞼：眼瞼下垂の程度、瞼裂幅
- 眼位・眼球運動：どの方向が制限されるか、複視の方向依存
- 併存：顔面感覚、四肢症状、意識、発熱、外傷歴
参考：海綿静脈洞内内頸動脈瘤の症例集（動眼神経麻痺・瞳孔所見、CTの有用性、急性発症例への注意）
https://www.nichigan.or.jp/Portals/0/JJOS_PDF/95_1268.pdf
内眼筋麻痺の治療とプリズムメガネと眼帯
眼筋麻痺の治療は「原因治療」と「眼症状への対症療法」に分けて考えると整理しやすいです。原因治療の例として、脳動脈瘤が原因なら脳血管内治療（例：コイル塞栓術）が検討され、重症筋無力症ならステロイドや免疫抑制薬、胸腺摘除術などが検討されます。炎症性疾患ではステロイド全身投与が選択肢となり、血流低下が関与するケースでは内服治療が行われることがあります。対症療法としては、眼帯で片眼遮閉する、プリズム眼鏡を使用する、最終的に眼位矯正手術で複視軽減を図る、といった選択肢があります。
内眼筋麻痺が強い場合、患者は「複視」よりも「まぶしさ」「ピントが合わない（近見困難）」を前面に訴えることがあり、生活支援の説明が重要です。たとえば、散瞳による羞明には遮光眼鏡の提案、近見困難には作業距離の調整や一時的な視機能補助を提案しつつ、原因精査と経過観察の見通しをセットで示すと、受診中断を減らせます。加えて、複視の強い時期は転倒リスクが上がるため、歩行時の注意喚起や車の運転回避など安全面の説明も実務的には大切です。
内眼筋麻痺の独自視点と症例と誤診
内眼筋麻痺を含む眼球運動障害領域では、「よく似た訴え」に引きずられて診断が固定化するのが典型的なリスクです。海綿静脈洞内内頸動脈瘤の症例集では、重症筋無力症と長期間誤診されていた症例が提示され、テンシロン試験の評価が厳密でないと誤判断につながる可能性が示唆されています。また、同じ報告内で、一般に緩徐進行とされがちな海綿静脈洞内内頸動脈瘤でも急性発症例があり、内頸後交通動脈瘤との鑑別が問題になるケースがある点が述べられています。つまり「典型像＝ゆっくり」だけで安心しない、というのが現場では意外に重要な教訓です。
この視点を臨床フローに落とすなら、次のような“誤診予防の運用”が有効です。
🧩 誤診を減らす運用（例）
- 「内眼筋麻痺（散瞳・対光反射低下）」がある場合、初診時点で画像検査の必要性を必ず検討する（経過観察のみで帰さない）。
- 症状が軽い・波がある場合でも、「病変がない」ではなく「病変がまだ小さい／間欠的」可能性を残す。
- 既に別診断が付いている紹介患者ほど、所見（瞳孔、反射、眼球運動）をゼロから取り直して矛盾を探す。
- 眼科・脳神経内科・脳神経外科のどこに橋渡しするかを、症状（痛み、散瞳、進行）で明確に分ける。
この領域は「検査の手順」以上に「思考の切り替え」が安全性を左右します。内眼筋麻痺は小さな所見に見えて、実際には中枢・血管・海綿静脈洞まで含む大きな鑑別の入口になるため、所見を拾う力と、拾った所見を緊急度に翻訳する力が求められます。