内直筋麻痺と最小限の助詞
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内直筋麻痺の複視と症状
内直筋（内側直筋）は眼球を内側へ動かす（内転）主働筋で、ここが機能しにくいと「内転障害」により両眼視のズレが生じ、日常動作で複視を訴えやすくなります。
ただし臨床では、患者が訴える「複視」が常に一定とは限らず、特に神経筋接合部疾患では日内変動・日差変動が前景に出るため、問診での“変動性”の把握が重要になります。
また、内直筋麻痺が動眼神経麻痺の一部として出現する場合、外向き以外（上・下・内方向）で複視が目立つという整理が役に立ちます。
【臨床メモ】
- 「どの視方向で二重に見えるか」を患者の言葉で聞き取り、可能なら診察室で再現させる。
- 眼瞼下垂・瞳孔所見・眼痛などの付随所見を同時に拾う（後述の鑑別に直結）。
内直筋麻痺の原因と動眼神経麻痺
内直筋単独の問題に見えても、実際には動眼神経（第III脳神経）の障害として内直筋・下直筋・下斜筋など複数筋の障害が組み合わさって現れることがあります。
眼球運動障害が複数神経領域にまたがるときは、神経が近接する部位（例：海綿静脈洞、眼窩先端部）病変も考え、局在と時間経過を丁寧に評価します。
外傷、糖尿病などの全身背景で眼筋麻痺が起こり得ること、さらに頭蓋内病変が疑われる際は早急にMRI/MRAなどの画像評価が必要という整理は、医療安全の観点でも外せません。
【外来での“赤旗”例（見逃し防止）】
- 急性発症で進行する眼球運動障害、強い頭痛を伴う、神経学的所見を伴う：画像評価を急ぐ。
- 眼所見が軽くても「脳内病変が疑われるので早急に頭部MRI/MRA検査が必要」とする臨床情報があることを念頭に置く。
参考）眼筋マヒ
内直筋麻痺の鑑別と甲状腺眼症と重症筋無力症
「神経支配に合わない眼球運動制限」を見たときは、神経筋接合部〜筋疾患の可能性を必ず考慮し、頻度の高いものとして甲状腺眼症と重症筋無力症を鑑別に挙げる、という考え方が実践的です。
甲状腺眼症では外眼筋の腫脹・肥大が特徴で、筋の作用方向に眼球が引っ張られ反対方向へ動きにくくなる（機械的制限）ため、「麻痺」に見える運動制限を作ります。
また甲状腺眼症は、下直筋に続いて内直筋の肥大が多いとされ、内直筋が関与すると外転障害（外へ向けにくい）として表現されやすく、神経麻痺と混同しやすい点が落とし穴になります。
重症筋無力症（眼筋型）では眼瞼下垂や複視が典型で、症状の変動（易疲労性、日内変動）が重要な手がかりになります。agmc+1
そのため、複視が「一定しない」「時間帯で変わる」「休むと軽くなる」といった訴えがあれば、抗AChR抗体や反復刺激など、次の検査計画に直結させる姿勢が安全です。kuwana-sc+1
【鑑別のヒント（短く使える形）】
- 甲状腺眼症：運動制限は“引っ張られて動かない”ニュアンス、眼窩画像で外眼筋肥大が手がかりになり得る。webview.isho+1
- 重症筋無力症：変動性・易疲労性、眼瞼下垂を伴いやすい。kuwana-sc+1
内直筋麻痺の検査とHESS赤緑試験
眼球運動障害の評価では、まず眼球運動検査で「どの方向がどれだけ動かないか」を系統的に確認し、可能なら9方向視などで記録性を担保します。
HESS赤緑試験（ヘスチャート）は、眼の神経や筋肉の異常により斜視や眼の動きの異常がある場合に、両眼の動きを評価する目的で用いられます。
特に、病型が“神経麻痺パターン”なのか、“機械的制限パターン”なのかを整理して他科連携（脳神経、内分泌、神経内科）に繋ぐうえで、HESSのような可視化ツールは説明にも有用です。
【検査オーダーの実務ポイント】
- 急性・危険サインあり：頭部/眼窩の画像（CT/MRI/MRA）を優先し、原因検索を前倒しする。jasa-web+1
- 変動が強い：重症筋無力症の評価を組み込む（抗体・電気生理など）。jstage.jst+1
内直筋麻痺の治療と独自視点
眼筋麻痺の治療は、原因疾患を特定してその治療を行うことと、眼症状（複視など）への対症療法を組み合わせる、という原則で整理されます。
また、麻痺性斜視の診断では眼球運動検査に加え、後天性の場合は原因疾患検索のため早急にCT/MRIなどの画像検査や全身検索が必要、という基本方針が示されています。
【独自視点：紹介状に“書くと強い”情報（医療連携の質を上げる）】
内直筋麻痺が疑われる患者紹介では、「内転が弱い」という所見だけよりも、(1)複視の性質（水平/回旋/上下、一定か変動か）、(2)危険サイン（頭痛、神経症状、外傷歴）、(3)甲状腺眼症・重症筋無力症を示唆する付随所見（眼瞼下垂、眼球突出感、日内変動）を短く添える方が、初動（画像か採血か、どの科に寄せるか）が速くなります。igakukotohajime+2
さらに“意外に盲点”として、甲状腺眼症は眼球運動障害が主症状で眼所見が乏しい例があり、MRIを含む眼窩画像診断が重要とされるため、「甲状腺機能が正常だから除外」と早合点しない姿勢が安全です。webview.isho+1
【現場で使うミニ表（鑑別の方向づけ）】
| 観点 | 神経麻痺（動眼神経麻痺など） | 甲状腺眼症 | 重症筋無力症 |
|---|---|---|---|
| 運動障害の見え方 | 神経支配に沿う障害が目立つことがある | 外眼筋肥大による機械的制限が中心 | 一定しない/変動しやすい |
| 検査の軸 | 原因検索として画像検査を急ぐ場面がある | 眼窩画像で外眼筋評価が重要になり得る | 抗体・電気生理などを組み込む |
【権威性のある日本語参考リンク】
麻痺性斜視の診断と、後天性でのCT/MRIなど画像検査・全身検索の必要性。
動眼神経麻痺・甲状腺眼症・重症筋無力症も含めた複視/眼球運動障害の鑑別の考え方。
眼球運動検査・HESS赤緑試験の目的（検査の位置づけの説明に便利）。