MRHE症状と低ナトリウム血症の鑑別
MRHE症状の臨床的特徴と加齢による腎機能変化
MRHE症状は高齢者の低ナトリウム血症の中でも特に重要な疾患概念です。加齢に伴う腎機能の低下が基本病態となり、近位尿細管でのナトリウム（Na）再吸収が低下することが最初の段階です。さらに、遠位曲尿細管から皮質集合管におけるアルドステロン作用の低下が続きます。MRHE症状を示す患者の多くは脱水所見を伴っており、これはSIADHとの最大の相違点になります。
高齢患者で注意深い身体診察を行うことで、口腔内や皮膚の乾燥といった脱水徴候が認められる場合があります。MRHE症状では体液量減少が基本となるため、軽度の脱水が数パーセント程度存在しても検査値から判断するのは困難です。このため、身体所見を重視する臨床的判断が診断の鍵となります。
MRHE症状における低ナトリウム血症の発症機序と炎症の役割
MRHE症状が生じる機序は、以下のような段階的な病態進展を示します。まず加齢により腎のナトリウム保持能が低下し、レニン・アンギオテンシン・アルドステロン系（RAA系）の活性低下を招きます。その結果、尿中へのナトリウム排泄が増加し、循環血漿量が軽度低下します。循環血漿量の低下に反応して、抗利尿ホルモン（ADH）の分泌が亢進し、腎集合管における水再吸収が増加することで低ナトリウム血症が進展するのです。
興味深いことに、臨床報告では感染症や炎症性疾患に伴うMRHE症状の発症例が多く見られます。感染症による炎症性サイトカイン（インターロイキン-1など）がADH分泌を促進することが動物実験で明らかにされており、これがMRHE症状の増悪因子として機能しています。実際、報告されたMRHE症状の症例では、発熱とCRP高値を伴うことが多く、感染症がトリガーとなっていました。
MRHE症状とSIADHの検査値による鑑別ポイント
両疾患を区別するための最も重要な検査値は、尿中ナトリウム濃度と血漿レニン活性です。MRHE症状では尿中ナトリウムが高値（40～50 mEq/L程度）を示し、かつ血漿レニン活性が低値にとどまるという特徴的なパターンが見られます。一方、SIADHでも低ナトリウム血症や低浸透圧血症が認められますが、脱水所見がないことが診断基準として明記されています。
MRHE症状の患者では、低ナトリウム血症にもかかわらず、血漿アルギニンバゾプレシン（AVP）が相対的高値を示します。高齢患者では若年者と比べ、血漿浸透圧の上昇に対するADH分泌が過剰になる傾向があり、これがMRHE症状の病態の一部を説明しています。血清ナトリウムが109～120 mEq/L の範囲で、同時に脱水所見が認められればMRHEと診断する可能性が高まります。
MRHE症状の身体診察所見と潜在的な診断困難性
MRHE症状を見逃さないための臨床的工夫として、高齢患者の身体診察では脱水の兆候に注意深く観察することが必須です。軽度の脱水であってもMRHEの診断根拠となるため、口腔内粘膜の乾燥、皮膚弾力性の低下、四肢の乾燥などの細かな所見が重要な手がかりになります。報告症例では脱水所見が認められなかった患者でも、詳細な検査により診断が可能でした。
医療従事者が直面する診断困難な状況として、MRHE症状がSIADHの診断基準を表面上は満たしながらも、水制限で改善しない場合があります。このような場合には、本症の存在を念頭に置いて、脱水の有無を再評価する必要があります。特に入院患者の経過中に低ナトリウム血症が新たに判明した場合、単なるSIADHと断定せず、発症背景（感染症の有無、薬剤など）を総合的に評価することが重要です。
MRHE症状の治療戦略と予後改善の鮮明な違い
MRHE症状の治療はSIADHの治療と全く異なる方針を採る必要があります。SIADHの治療は水制限とループ利尿薬を中心とするのに対し、MRHE症状の治療は水分・塩分補充と鉱質コルチコイド補充（フルドロコルチゾン）が基本となります。MRHE症状の患者に水制限を行うと病態が悪化してしまうため、両者の鑑別は治療方針を決定する上で極めて重要です。
細胞外液成分相当の輸液投与により、多くのMRHE症状患者では7日以内に血清ナトリウムが改善し、倦怠感などの自覚症状も軽快します。フルドロコルチゾンの投与が必要な場合は、0.05～0.3 mg/日の経口投与を、時には週1～3回の非連日投与として実施することで、効果発現まで1～2週間要することを患者教育に含めるべきです。治療開始から改善までの経過を丁寧に観察することで、高齢患者のQOL維持と予後改善が実現します。
参考リンク：MRHE と SIADH の鑑別について解説した日本医学会の情報では、両疾患の病態生理の違いと治療法の根本的な違いが詳しく記載されており、臨床判断に役立ちます。
参考リンク：日本内科学会誌における MRHE の症例報告では、3 例の詳細な臨床経過と検査値、治療経過が記載されており、実臨床での診断と治療の進め方を理解する上で貴重な資料です。
鉱質コルチコイド反応性低ナトリウム血症（MRHE）の 3 例 – 日本内科学会雑誌
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