MAO-B阻害薬の種類と特徴
MAO-B阻害薬の作用機序と薬理学的特徴
モノアミン酸化酵素(MAO)は、脳内の神経伝達物質の代謝に関わる重要な酵素です。MAOには2種類のアイソザイム、MAO-AとMAO-Bが存在します。MAO-Aは主にセロトニンとノルアドレナリンの代謝を担当し、MAO-Bは主にドパミンの酸化的脱アミノ化反応による代謝を担っています。
パーキンソン病では、脳内の黒質線条体ドパミン神経の変性により、ドパミン不足が生じます。MAO-B阻害薬は、選択的にMAO-Bの活性を阻害することで、脳内でのドパミン分解を抑制し、ドパミン作動性神経活動を促進します。これにより、パーキンソン病の症状改善に寄与するのです。
MAO-B阻害薬の歴史は興味深いものがあります。もともとは結核の治療薬の臨床試験中に、薬を投与された患者が結核は改善しないものの、全体的に元気になるという予想外の効果が観察されました。その後の研究で、この薬がMAOの働きを阻害していることが判明し、さらにMAO-Bがドパミンの分解に関与していることが明らかになりました。この発見が、パーキンソン病治療薬としてのMAO-B阻害薬開発につながったのです。
MAO-B阻害薬の種類と日本で使用可能な薬剤
日本では現在、3種類のMAO-B阻害薬が使用可能です。それぞれの特徴を詳しく見ていきましょう。
- セレギリン(エフピー)
- 日本での発売開始: 1999年
- 用法・用量: 通常1日1回2.5mgから開始し、1日5mgを標準用量とする
- 特徴: 非可逆的MAO-B阻害薬、レボドパ非併用でも単剤使用可能
- 薬価: 3剤の中で最も安価（ジェネリック医薬品あり、標準量の1日薬価約300円）
- ラサギリン(アジレクト)
- 日本での発売開始: 2018年
- 用法・用量: 1日1回1mg
- 特徴: 非可逆的MAO-B阻害薬、セレギリンと同様にレボドパ非併用でも使用可能
- 薬価: 標準量の1日薬価約953円（ジェネリック医薬品なし）
- サフィナミド(エクフィナ)
- 日本での発売開始: 2019年
- 用法・用量: 1日1回50mgから開始し、状態に応じて100mgまで増量可能
- 特徴: 可逆的MAO-B阻害薬、現時点ではレボドパとの併用が処方条件
- 薬価: 標準量の1日薬価約930円（ジェネリック医薬品なし）
- 追加作用: 電位依存性ナトリウムチャネル阻害作用とグルタミン酸放出抑制作用も有する
これら3種類のMAO-B阻害薬は、化学構造や阻害様式に違いがあります。セレギリンとラサギリンは、MAO-Bの活性部位と共有結合を形成する非可逆的阻害薬です。一方、サフィナミドは可逆的阻害薬であり、さらに電位依存性ナトリウムチャネルの阻害とグルタミン酸放出抑制という追加の薬理作用を持っています。このマルチモーダルな作用機序により、サフィナミドは新世代のMAO-B阻害薬の代表とされています。
MAO-B阻害薬の臨床効果とパーキンソン病治療における位置づけ
MAO-B阻害薬は、パーキンソン病治療において以下のような臨床効果が期待されます：
- 初期治療としての使用
- レボドパ治療開始を遅らせたい場合の初期治療として
- セレギリンやラサギリンはレボドパ非併用でも使用可能
- ただし、単独での効果は比較的小さく、患者満足度が得られにくい場合も
- ウェアリングオフ現象への対応
- レボドパ長期使用に伴うウェアリングオフ現象（薬効時間の短縮）に対して
- オン時間を延長し、オフ時間を短縮する効果
- ただし、ジスキネジア（異常不随意運動）が悪化するリスクあり
- 進行抑制効果への期待
- 実験室レベルでは神経細胞死を予防する効果が報告されている
- 臨床試験では症状悪化の抑制が観察されているが、真の疾患修飾効果かは結論が出ていない
- 昼間の眠気軽減
- 特にセレギリンには覚醒効果があり、昼間の眠気軽減が期待される
- 一方で、夜間の不眠を悪化させる可能性もある
パーキンソン病治療のアルゴリズムにおいて、MAO-B阻害薬は単剤での使用よりも、レボドパやドパミンアゴニストとの併用で用いられることが多いです。特に進行期のパーキンソン病患者では、レボドパの効果を増強・延長する目的で処方されます。
MAO-B阻害薬の副作用と使用上の注意点
MAO-B阻害薬を使用する際には、以下のような副作用や注意点に留意する必要があります：
一般的な副作用
- 悪心・嘔吐
- めまい
- 起立性低血圧
- 不眠（特にセレギリン）
重大な副作用
- 幻覚・妄想
- 錯乱
- 悪性症候群
使用上の特徴的な注意点
- チーズ効果
- 非選択的MAO阻害薬では、チロシンを多く含む食品（熟成チーズ、赤ワインなど）との併用で高血圧クリーゼを起こす「チーズ効果」が知られている
- MAO-B選択的阻害薬では通常の用量ではこのリスクは低いが、高用量では注意が必要
- セロトニン症候群
- 選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）などのセロトニン作動薬との併用で、セロトニン症候群のリスクがある
- 特に高用量での併用は避けるべき
- ジスキネジアの悪化
- レボドパとの併用でジスキネジア（異常不随意運動）が悪化することがある
- サフィナミドは長期使用でジスキネジアが減少するという報告もある
- 長時間作用
- 特に非可逆的阻害薬（セレギリン、ラサギリン）は作用時間が非常に長い
- 1日1回（朝）または2回（朝と昼）の服用で十分な効果が得られる
MAO-B阻害薬の選択基準と個別化治療のポイント
3種類のMAO-B阻害薬のうち、どれを選択すべきかについては、薬剤間を直接比較した研究が限られているため、明確なエビデンスに基づく指針は少ないのが現状です。しかし、以下のような選択基準が参考になります：
効果の比較
- セレギリンとラサギリンを比較した試験では、効果はほぼ同等とされています
- 3種類のMAO-B阻害薬を比較したメタ解析では、セレギリンが最も効果が高かったという報告もあります
- サフィナミドには、ジスキネジアを起こしにくい特性や、パーキンソン病関連の痛みを和らげる可能性が報告されています
個別化治療のポイント
- 経済的負担
- セレギリンはジェネリック医薬品があり、最も安価（1日約300円）
- ラサギリンとサフィナミドは約3倍の薬価（1日約930-950円）
- 特に難病指定を受けていない軽度〜中等度の患者では、薬価の差が大きな負担になる可能性
- 症状・合併症による選択
- 不眠がある患者：セレギリンは避け、サフィナミドを検討
- 痛みを伴う患者：サフィナミドが有効かもしれない
- ジスキネジアが問題となる患者：サフィナミドを検討（長期的には減少する可能性）
- 服薬アドヒアランス
- いずれも1日1-2回の服用で済むため、服薬回数による大きな差はない
- サフィナミドは50mgから開始し100mgまで増量可能で、用量調整の幅がある
- 併用薬との相互作用
- SSRIなどセロトニン作動薬との併用が必要な場合は注意が必要
- レボドパとの併用効果を主目的とする場合はサフィナミドが適応となる
医師は新薬を処方する傾向がありますが、MAO-B阻害薬に関しては効果の差が明確でない場合も多いため、患者の経済的負担や個別の症状を考慮した選択が重要です。特に、セレギリンのジェネリック医薬品は費用対効果が高い選択肢となる可能性があります。
MAO-B阻害薬の使用は、パーキンソン病治療の重要な選択肢の一つですが、患者の病期、症状、経済状況、併用薬などを総合的に考慮した個別化治療が求められます。特に進行期のパーキンソン病患者では、レボドパの効果を最大化するための補助的な役割として、適切なMAO-B阻害薬の選択が治療成功の鍵となるでしょう。
最新の研究では、MAO-B阻害薬の神経保護効果や非運動症状への効果についても注目されています。今後、これらの薬剤の新たな可能性が明らかになることで、パーキンソン病治療の選択肢がさらに広がることが期待されます。