慢性涙のう炎 症状 診断 治療
慢性涙のう炎 症状と鼻涙管閉塞の病態
慢性涙のう炎は、鼻側眼瞼内側に位置する涙のうに慢性的な炎症が持続し、涙のう内に粘液や膿が貯留する状態を指します。 基本病態として鼻涙管閉塞や狭窄が存在し、涙液や病原微生物の排出路が絶たれることで慢性炎症が維持されます。
主な自覚症状は流涙（なみだ目）と反復する眼脂（目やに）であり、これらが長期間続く慢性結膜炎として扱われている症例も少なくありません。 眼瞼内側・鼻側の違和感や慢性的な腫脹感を訴える症例では、涙のう部圧迫で涙点から膿が逆流することが診断の手がかりになります。
炎症が比較的落ち着いている慢性期では、涙のう上の皮膚が軽度隆起するのみで疼痛が目立たないこともあり、高齢者では「年齢のせい」として見過ごされがちです。 一方で、慢性涙のう炎を背景に急速な炎症増悪が起こると、眼瞼から頬部にかけての発赤・腫脹・強い疼痛を伴う急性涙のう炎として発症し、蜂窩織炎へと進展するリスクがあります。
あまり知られていない点として、慢性涙のう炎では症状が軽微であっても涙のう内で細菌が常在化し、慢性結膜炎や角膜感染症の温床になる可能性が指摘されています。 特にドライアイや角膜上皮障害を併発している患者では、軽度の流涙や眼脂でも積極的に涙道病変の有無を確認する価値があります。
参考）https://www.phyathai.com/ja/article/dcr-ppg
涙のう炎（急性・慢性）の総論と病態の概略解説として参考になります。
慢性涙のう炎 診断 手順と検査のポイント
慢性涙のう炎の診断では、問診と視診に加えて、涙道機能検査による閉塞レベルの把握が重要です。 まず、流涙の発症時期、増悪・寛解のパターン、過去の急性涙のう炎や鼻副鼻腔疾患の既往を丁寧に聴取することで、慢性炎症と解剖学的閉塞の関係を推定します。
身体所見として、下眼瞼内側の涙のう部の圧痛や軽度隆起、圧迫による涙点からの膿排出の有無を確認します。 眼瞼皮膚の発赤や硬結が強い場合はすでに急性炎症のフェーズに入っている可能性があり、早期の抗菌薬全身投与や切開排膿の必要性を評価します。
涙道通水検査では、涙点から生理食塩水を注入し、咽頭への流入感や逆流のパターンから、鼻涙管閉塞か涙小管レベルの病変かを推定します。 慢性涙のう炎では、涙のう部での貯留により、通水時に涙点から膿性内容物が逆流する所見が典型的です。
さらに、造影剤を用いた涙道造影検査やCT・MRIを併用することで、閉塞部位の正確な位置や周囲骨構造・副鼻腔病変の有無を評価できます。 鼻内視鏡検査は、鼻中隔湾曲や肥厚した粘膜、ポリープなど、DCR術式選択や同時副鼻腔手術の必要性を判断するうえで有用です。
実臨床では、慢性涙のう炎が疑われても高齢や基礎疾患を理由に「様子見」とされることがありますが、急性増悪時の蜂窩織炎や敗血症リスク、QOL低下を考慮すると、早期の涙道評価をルーチン化することが推奨されます。 特に糖尿病や免疫抑制状態の患者では、軽症の慢性涙のう炎でも画像検査を含めた精査を行うことで、重篤な合併症の予防につながります。
涙のう炎の症状、診断、検査法（通水・造影など）の整理に役立ちます。
慢性涙のう炎 治療 保存療法からDCR術式選択まで
慢性涙のう炎に対する根治的治療の中心は、閉塞した涙道を再建し、涙液と膿の排出路を確保することにあります。 一時的な抗菌薬点眼・内服は急性増悪のコントロールには有効ですが、鼻涙管閉塞が持続する限り、慢性炎症と再発リスクは残存します。
保存的アプローチとしては、涙道内視鏡下でのシリコンチューブ留置術が挙げられ、狭窄の程度が比較的軽い症例では有用な選択肢です。 しかし、閉塞が高度であったり、既に繊維化・瘢痕形成を伴う長期経過例では、チューブ挿入が不可能なことも多く、涙嚢鼻腔吻合術（DCR）が第一選択となります。
参考）涙嚢鼻腔吻合術｜手術適応症状『流涙症』『鼻涙管閉塞症』『鼻涙…
従来行われていた涙嚢摘出術は、感染巣の除去という点では一定の合理性があるものの、術後も流涙が改善しないため、現在は特殊な症例を除き一般的ではありません。 DCRでは涙のう側壁と鼻腔側壁の骨を開窓し、直接鼻腔に通じる新たな排出路（吻合孔）を作成することで、炎症の場を温存しつつ機能的な涙液排出を再建します。
治療戦略としては、まず急性炎症があれば抗菌薬と必要に応じた切開排膿でコントロールした上で、慢性期に涙道精査と術式選択を行う二段階アプローチが安全です。 鼻副鼻腔疾患が併存する症例では、耳鼻咽喉科と連携し、内視鏡下副鼻腔手術と同時にDCRを施行することで、長期的な再閉塞リスクを低減できます。
興味深い点として、近年はレーザーを用いた低侵襲DCRや、局所麻酔・日帰り手術プログラムの普及により、高齢者や多くの内科的合併症を持つ患者にも比較的安全に適応が拡大しています。 一方で、術式ごとの成功率や再閉塞率は施設間格差もあるため、患者説明では自施設の実績とともに、再手術や追加処置の可能性を具体的な数字を用いて共有することが望まれます。
参考）http://jglobal.jst.go.jp/public/202002221434499578
涙道閉塞に対するDCRの解説と、治療選択の考え方を整理するのに有用です。
慢性涙のう炎 DCR 鼻内視鏡手術と合併症管理
鼻内視鏡下DCR（鼻内法）は、顔面皮膚切開を避けられる点と、鼻腔内の病変を同時に処理できる点から、慢性涙のう炎の外科的治療として広く普及しています。 内視鏡を用いて鼻腔内から涙嚢近傍の骨を削開し、涙嚢と鼻腔粘膜を吻合することで、新たな排出経路を確保します。
代表的な合併症としては、術後の鼻出血、術創部からの出血、感染症、眼瞼・皮膚蜂窩織炎、涙点の浮腫や肉芽形成、再閉塞による再発などが報告されています。 これらは多くの場合一過性であり、適切な圧迫止血、抗菌薬投与、局所処置により重篤な転帰に至ることは稀とされています。
術前評価では、鼻中隔湾曲症や副鼻腔炎、ポリープの有無を鼻内視鏡と画像検査で確認し、必要に応じて同時手術を計画することで、術野確保と吻合口の長期開存性を高めます。 特に慢性副鼻腔炎が強い症例では、術後に鼻腔側からの瘢痕・肉芽形成が進みやすく、定期的な鼻内清掃とステロイド点鼻など、耳鼻咽喉科との共同フォローが重要です。
意外な視点として、術後の患者満足度には流涙の完全消失だけでなく、「目元の見た目」や「鼻呼吸のしやすさ」、日常生活における点眼や洗眼の手間の減少といった要因も大きく影響することが、慢性涙嚢炎に対する鼻内視鏡DCRのアウトカム研究で示されています。 そのため、術前カウンセリングでは「どの症状がどの程度改善する見込みか」を具体的な生活場面（読書、屋外活動、マスク着用時など）に即して共有すると、術後のギャップを減らせます。
また、高齢患者では術後の鼻内洗浄や通院頻度がコンプライアンスのボトルネックとなることがあり、家族や介護者への指導、かかりつけ医との情報共有が長期成績の観点から重要になります。 再発例に対しては、内視鏡下での瘢痕切除や吻合口再拡大、再DCRなど複数のオプションがあり、初回手術時の術記録の詳細な保存が再手術戦略の立案に役立ちます。
鼻内視鏡下DCRの手術手順や合併症、フォローアップのポイントについて詳しく説明されています。
慢性涙のう炎 高齢患者・他科連携を意識した独自のマネジメント
慢性涙のう炎は高齢者に多くみられ、糖尿病、心疾患、抗血栓薬内服など、全身背景を考慮した個別化マネジメントが欠かせません。 高齢者では流涙や眼脂が「年齢相応」と受け止められ、眼科受診が遅れがちですが、視機能低下や転倒リスク、ADLへの影響を具体的に聞き取ることで、治療介入の意義を共有しやすくなります。
他科連携の観点では、耳鼻咽喉科との協働による鼻副鼻腔評価だけでなく、内科・循環器科と術前の抗血栓薬調整方針を確認することが重要です。 抗血小板薬・抗凝固薬中止が困難な症例では、局所止血材や術後圧迫の工夫、外来ベースでの短時間モニタリング体制を含めた「出血を前提としたマネジメントプラン」を事前に構築しておくと安全です。
また、在宅医療や介護施設に入所している患者では、慢性涙のう炎が誤嚥性肺炎や全身感染のリスク因子となる可能性にも注意が必要です。 反復する発熱や原因不明の炎症反応上昇がある場合、口腔内感染源だけでなく、涙のうを含む顔面の慢性感染巣もスクリーニングする視点が有用です。
独自の工夫として、医療従事者向けには以下のような情報共有ツールが考えられます。
- 看護師・介護職向けの「涙のう部観察チェックリスト」（発赤・腫脹・圧痛・膿排出の4項目）を導入し、急性増悪の早期発見につなげる。
- かかりつけ医向け紹介状テンプレートに、流涙や結膜炎の経過、糖尿病・免疫抑制の有無、抗血栓薬情報を標準項目として盛り込む。
- 術後患者に対して、鼻内洗浄方法と通院スケジュールを図解入りで説明したリーフレットを配布し、家族・介護者にも同時に指導する。
これらは教科書的な治療アルゴリズムには明記されていないものの、慢性涙のう炎を全身管理・地域連携の中で捉えるうえで有用な実践的アプローチといえます。