麻痺性眼瞼下垂症の原因と診断
麻痺性眼瞼下垂症と動眼神経麻痺の病態
麻痺性眼瞼下垂症の中で頻度が高いのが動眼神経麻痺に伴う眼瞼下垂であり、上眼瞼挙筋の支配障害により、急激なまぶた下垂をきっかけに発見されることが多いです。
動眼神経は上直筋・下直筋・内直筋・下斜筋と上眼瞼挙筋、さらに瞳孔括約筋・毛様体筋も支配しているため、麻痺性眼瞼下垂症では眼瞼下垂に加えて複視、眼位異常、瞳孔散大などが同時にみられることが特徴です。
原因としては、糖尿病や高血圧などに伴う微小血管障害による虚血性動眼神経麻痺、脳動脈瘤（特に後交通動脈瘤）による神経圧迫、脳腫瘍や脳幹部病変、頭部外傷などが挙げられ、片側の突然発症で強い頭痛や眼痛を伴う場合は、くも膜下出血の前駆症状として高リスク病変を疑う必要があります。
虚血性麻痺ではしばしば瞳孔温存型を呈し、痛みを伴うものの自然回復することがある一方、動脈瘤などの圧迫性病変では瞳孔散大を伴い、早急なCT・MRI・MRAによる評価と脳神経外科的介入が不可欠となる点は、麻痺性眼瞼下垂症を診る際の実地的な鑑別ポイントです。
眼瞼下垂 | 目の病気と治療（病態・診断・治療選択の総論的な参考）
麻痺性眼瞼下垂症におけるHorner症候群と末梢神経障害
麻痺性眼瞼下垂症では、動眼神経麻痺だけでなく交感神経路の障害によるHorner症候群も重要であり、軽度の上眼瞼下垂と同側の縮瞳、発汗低下が組み合わさる古典三徴を意識した診察が求められます。
Horner症候群は、視床下部から脊髄中枢、頚部交感神経幹、内頚動脈周囲と長い経路上のどこでも発生し得るため、澒部腫瘍、肺尖部のPancoast腫瘍、頚動脈解離など全身的かつ外科的病態の手掛かりとして麻痺性眼瞼下垂症が初発症状となるケースもあります。
また、眼輪筋や前頭筋を支配する顔面神経麻痺では、前頭筋が働かなくなることで眉毛挙上補正ができず、結果として眼瞼の垂れ込みが目立つようになり、典型的な「ベル現象」との組み合わせで角膜露出障害と対照的な眼瞼下垂様所見が混在する点が臨床的には見落とされやすい特徴です。
顔面神経麻痺によるまぶたの垂れ（Horner症候群以外の末梢性麻痺による眼瞼下垂の具体例）
麻痺性眼瞼下垂症の診断プロセスと眼科・神経内科の連携
麻痺性眼瞼下垂症が疑われる場合、初診は眼科となることが多いものの、単なる加齢性・腱膜性眼瞼下垂と安易に判断せず、筋力評価と神経学的所見の確認、複視や瞳孔径の左右差の有無をルーチンで確認することが、重篤な脳血管障害や腫瘍の見落とし防止に直結します。
眼科ではMRD（margin reflex distance）や挙筋機能の定量評価に加え、眼位検査、カバーテスト、Hessチャート、眼底検査などを行い、動眼神経麻痺・Horner症候群・重症筋無力症などの神経・筋疾患が疑われる場合は、早期の神経内科・脳神経外科紹介と頭部CT/MRI、血液検査（自己抗体、甲状腺機能、血糖・脂質など）を組み合わせることが推奨されます。
特に「片側・急性発症・頭痛や眼痛を伴う」「瞳孔散大あるいは縮瞳を伴う」「若年者・非高血圧で説明困難」「眼瞼下垂に先行する頚部痛や肩こり」のようなシグナルは、高リスク病態を示唆するため、外来レベルでもトリアージ基準として共有しておくと、地域の医療連携の質向上に寄与し得ます。
眼瞼下垂症が疑われる場合の受診科（初期対応と専門科の切り分けに関する参考）
麻痺性眼瞼下垂症に対する外科的治療と前頭筋吊り上げ術
麻痺性眼瞼下垂症では、原因疾患の治療を優先しつつも、視機能の確保とQOL改善を目的に眼瞼挙上術が検討され、挙筋機能がある程度保たれていれば挙筋腱膜再固定術や挙筋短縮術が選択されますが、挙筋機能が高度に低下している場合には前頭筋吊り上げ術が適応となります。
前頭筋吊り上げ術では、大腿筋膜や合成素材（ゴアテックスなど）の吊り上げ材を用いて、瞼板と眉毛部皮下をトンネル状に連結し、前頭筋の収縮力でまぶたを挙上させるため、動眼神経麻痺、重症筋無力症、外眼筋ミオパチーなど「挙筋機能不良の麻痺性眼瞼下垂症」に対して有効な機能再建手段となります。
一方で、顔面神経麻痺後遺症では、眼輪筋の閉瞼不全と麻痺性眼瞼下垂症が複雑に絡み合い、過度な挙上は角膜露出や乾燥性角結膜炎を招くため、挙筋短縮術や眼輪筋切除とボトックス注射などを組み合わせ、閉瞼障害と視軸確保のバランスを取ることが実際の術式選択でのポイントとなります。
眼瞼下垂症手術と前頭筋吊り上げ術（挙筋機能不良例に対する外科的治療の詳細）
麻痺性眼瞼下垂症と生活機能・リハビリテーションの意外な視点
麻痺性眼瞼下垂症では、視軸が物理的に遮られることによる視力低下だけでなく、頸部過伸展による代償姿勢、眉毛挙上の過活動、前頭筋の筋疲労などが慢性的な頭痛や肩こりの背景となり、高齢者では転倒リスクやADL低下の隠れた要因となる点が、疾患名からは見落とされがちな重要ポイントです。
こうした機能的影響に対しては、手術やボトックスなどの医療介入に加え、作業療法士や視能訓練士と連携した視野トレーニングや生活環境調整（段差への着色、手すり設置、読書距離の最適化など）、さらに睡眠時の眼表面保護とドライアイ対策を組み合わせることで、単なる「まぶたの形の問題」から一歩踏み込んだ包括的ケアが可能になります。
また、糖尿病や自己免疫疾患を背景に麻痺性眼瞼下垂症を発症した患者では、眼症状の改善が全身疾患コントロールのモチベーション向上につながることもあり、眼科・神経内科・内科が協働して「視機能」をアウトカム指標に含めた生活指導を行うことが、再発予防とフレイル予防のうえで意外に大きな意味を持ちます。
眼瞼下垂の外科的治療（形成外科的介入と機能的改善の両立を考える際の参考）
眼瞼下垂の外科的治療 | 横浜市立大学附属病院
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