クエン酸第一鉄ナトリウムと副作用
クエン酸第一鉄ナトリウムの悪心・嘔吐の発現頻度
クエン酸第一鉄ナトリウム（商品名：フェロミア®など）は鉄欠乏性貧血の治療薬として広く使用されていますが、その副作用として消化器症状が高頻度で報告されています。特に悪心・嘔吐は患者の服薬アドヒアランスに大きく影響する副作用です。
実際の臨床データによると、クエン酸第一鉄ナトリウムによる副作用の発現頻度は以下のとおりです。
- 悪心・嘔吐：5.48%（嘔気・悪心 3.87%、嘔吐 1.61%）
- 上腹部不快感：1.46%
- 胃痛・腹痛：0.45%
- 下痢・軟便：1.02%
- 食欲不振：1.02%
- 便秘：0.70%
これらのデータは承認時の臨床試験および再審査期間中に実施された使用成績調査の結果を集計したものです。特に注目すべきは、経口鉄剤を使用した患者のうち約30%が悪心・嘔吐を経験し、そのうち約70%が日常生活に支障をきたすと感じているという報告があることです。
消化器症状は鉄剤から遊離した鉄イオンが消化管粘膜を刺激することにより発現します。クエン酸第一鉄ナトリウムは、クエン酸第一鉄イオンとして溶解し、鉄イオンを遊離することが比較的少ないとされていますが、それでもなお一定の割合で消化器症状を引き起こします。
クエン酸第一鉄ナトリウムの嘔吐発現メカニズム
クエン酸第一鉄ナトリウムによる嘔吐の発現メカニズムについては、近年の研究で新たな知見が得られています。嘔吐のメカニズムを理解することは、副作用対策を考える上で重要です。
鉄剤による嘔吐発現メカニズムは、主に以下の経路が関与していると考えられています。
- 消化管粘膜への直接刺激。
鉄イオンが消化管粘膜を直接刺激することで、悪心・嘔吐を引き起こします。
- 酸化ストレスの誘導。
第一鉄（Fe²⁺）は第二鉄（Fe³⁺）よりもヒドロキシラジカルを産生しやすく、これが消化管障害を引き起こす一因となります。
- エンテロクロマフィン（EC）細胞への影響。
動物実験では、クエン酸第一鉄ナトリウムの投与により、十二指腸および空腸のEC細胞数が増加し、サブスタンスPの発現が有意に増加することが確認されています。EC細胞はセロトニンを分泌し、これが嘔吐中枢を刺激します。
- 迷走神経を介した嘔吐中枢の刺激。
消化管で産生されたセロトニンやサブスタンスPが迷走神経を介して延髄の嘔吐中枢を刺激します。
興味深いことに、ラットを用いた実験では、クエン酸第一鉄ナトリウムを投与した群では投与開始48時間以降に持続的な摂餌量の有意な低下が認められました。ラットは嘔吐反射を起こさない動物ですが、この摂餌量低下は悪心・嘔吐を反映していると考えられています。
クエン酸第一鉄ナトリウムと他の鉄剤の副作用比較
鉄欠乏性貧血の治療には様々な経口鉄剤が使用されていますが、それぞれ副作用プロファイルが異なります。ここでは、クエン酸第一鉄ナトリウムと他の鉄剤の副作用を比較してみましょう。
1. クエン酸第一鉄ナトリウム vs 徐放製剤（乾燥硫酸鉄、フマル酸第一鉄）
徐放製剤は胃腸に対する負担を少なくする工夫がされていますが、動物実験では、クエン酸第一鉄ナトリウムによる胃腸障害や嘔吐などへの影響は、フマル酸第一鉄や硫酸第一鉄によるものより高用量を用いないと発現しないことが示されています。しかし、臨床では依然として消化器症状が問題となっています。
2. クエン酸第一鉄ナトリウム vs クエン酸第二鉄水和物
2021年に鉄欠乏性貧血に対する経口鉄剤としてクエン酸第二鉄水和物が保険適応となりました。クエン酸第二鉄水和物は悪心・嘔吐の発症頻度が低く、貧血患者のQOL向上に寄与できると期待されています。
動物実験では、ラットに鉄として30 mg/kg/dのクエン酸第一鉄ナトリウムまたはクエン酸第二鉄水和物を4日間経口投与すると、クエン酸第一鉄ナトリウムを投与した群において十二指腸および空腸のEC細胞数およびそれに伴うサブスタンスP発現が有意に増加する一方、クエン酸第二鉄水和物を投与した群ではこれらに大きな影響は認められませんでした。
この違いの理由として、第一鉄（Fe²⁺）は第二鉄（Fe³⁺）よりも容易にヒドロキシラジカルを産生し、消化管障害を起こしやすいことが考えられます。
3. 投与量による副作用の違い
一般的に、一度に摂取する鉄分の量が多いほど副作用が強くなるとされています。80歳以上の高齢者を対象に、1日15mg、50mg、200mgの鉄剤を内服し、その効果と副作用を検討した研究では、投与量と副作用の関連が示されています。
クエン酸第一鉄ナトリウムの副作用対策と服用方法
クエン酸第一鉄ナトリウムの副作用、特に悪心・嘔吐を軽減するためには、適切な服用方法と対策が重要です。以下に効果的な対策をまとめます。
1. 食後服用
空腹時の服用は避け、食後に服用することで胃粘膜への刺激を軽減できます。特に、食事中または食直後の服用が推奨されます。
2. 十分な水分摂取
錠剤を服用する際は、十分な量の水（コップ1杯程度）と一緒に服用することで、胃での溶解を促進し、局所的な刺激を軽減できます。
3. 投与量の調整
副作用が強い場合は、医師と相談の上、投与量を調整することが考えられます。例えば。
- 初期は低用量から開始し、徐々に増量する
- 1日の投与量を複数回に分けて服用する
- 隔日投与に変更する
4. 制酸剤との併用
胃酸過多が副作用を増強している場合は、制酸剤の併用が検討されることがあります。ただし、制酸剤によっては鉄の吸収を阻害する可能性があるため、服用のタイミングには注意が必要です。
5. 服用タイミングの工夫
就寝前の服用は横になることで逆流のリスクが高まるため避けるべきです。また、悪心が最も少ない時間帯に服用するなどの工夫も有効です。
6. 代替製剤への変更
副作用が強く継続する場合は、クエン酸第二鉄水和物など、消化器症状が少ない他の鉄剤への変更を検討することも一つの選択肢です。
クエン酸第一鉄ナトリウムの特殊な患者層における副作用リスク
クエン酸第一鉄ナトリウムは様々な患者層に使用されますが、特定の患者層では副作用のリスクや対応が異なる場合があります。ここでは、妊婦、高齢者、消化器疾患を有する患者における特徴について解説します。
1. 妊婦における副作用
妊娠中は鉄需要が増加するため、鉄剤の使用頻度が高まります。医薬品の使用成績調査のパイロットスタディによると、妊婦と非妊婦の副作用発現頻度を比較したところ、有意な差は認められませんでした。
| 患者群 | 調査症例数 | 副作用発現例数 | 発現率(%) |
|---|---|---|---|
| 妊婦 | 340 | 26 | 7.65 |
| 非妊婦 | 205 | 15 | 7.32 |
妊娠中の悪心・嘔吐は、つわりとの区別が難しい場合がありますが、鉄剤の副作用による症状はつわりが落ち着いた後も続く傾向があります。妊婦の場合は特に、食後の服用や分割投与などの工夫が重要です。
2. 高齢者における副作用
高齢者では、胃酸分泌の低下や消化管機能の変化により、鉄剤の吸収や副作用プロファイルが若年者と異なる可能性があります。パイロットスタディでは、60歳以上と60歳未満の副作用を比較したところ、男女別で両群間に発現率の差は認められませんでした。
しかし、高齢者では複数の薬剤を服用していることが多く、薬物相互作用のリスクが高まります。また、脱水状態になりやすいため、十分な水分摂取と共に服用することが特に重要です。
3. 消化器疾患を有する患者
胃炎、胃潰瘍、過敏性腸症候群などの消化器疾患を有する患者では、クエン酸第一鉄ナトリウムの副作用が増強される可能性があります。これらの患者では。
- 消化管粘膜の保護剤との併用
- より低用量からの開始
- 食事中の服用の徹底
- 症状が悪化する場合は注射用鉄剤への変更
などの対策が考慮されます。
4. 胃切除後の患者
胃切除後の患者では、胃酸分泌の低下により通常の鉄剤の吸収が低下することがありますが、クエン酸第一鉄ナトリウムは酸性からアルカリ性にいたる広いpH域で可溶性であるため、このような患者にも使用しやすい特徴があります。ただし、ダンピング症候群を有する患者では、鉄剤による消化器症状が増強される可能性があるため注意が必要です。
クエン酸第一鉄ナトリウムの過量投与と緊急対応
クエン酸第一鉄ナトリウムの過量投与は、重篤な副作用を引き起こす可能性があります。医療従事者として過量投与の症状と対応を理解しておくことは重要です。
過量投与時の主な症状
過量投与時の主な症状は以下の通りです。
- 消化器症状。
- 胃粘膜刺激による悪心、嘔吐
- 腹痛
- 血性下痢
- 吐血
- 循環器症状。
- 頻脈
- 血圧低下
- チアノーゼ
- 重症例。
- 昏睡
- ショック
- 肝壊死
- 肝不全
過量投与時の対応
過量投与が疑われる場合の対応は以下の通りです。
- 服用初期の対応。
- 催吐
- 胃洗浄
- 下剤の投与
- 鉄排泄促進。
- デフェロキサミンの投与（鉄キレート剤）
- 循環動態の管理。
- 血圧低下や循環虚脱があらわれた場合には、昇圧剤、輸液等による対症療法
- 肝機能のモニタリング。
- 肝機能検査の定期的な実施
過量投与の予防として、特に小児がアクセスできない場所に薬剤を保管することが重要です。鉄剤は小児の偶発的な中毒事故の原因となることがあり、特に注意が必要です。
また、医療従事者は患者に対して正確な用法・用量を指導し、自己判断での増量を避けるよう教育することが重要です。
以上、クエン酸第一鉄ナトリウムの副作用と対策について解説しました。鉄欠乏性貧血の治療において、効果と副作用のバランスを考慮した適切な薬剤選択と服用指導が重要です。患者の状態や生活環境に合わせた個別化された対応が、治療の成功と患者のQOL向上につながります。
2021年に保険適応となったクエン酸第二鉄水和物など、新たな選択肢も増えていますので、患者の状態に応じた最適な治療法を検討することをお勧めします。