緊張病と症状の診断基準と治療法
緊張病（カタトニア）は、精神運動の異常状態を特徴とする症候群です。かつては統合失調症の一症状として捉えられていましたが、現在ではDSM-5（精神疾患の診断・統計マニュアル）において、様々な精神疾患や身体疾患に伴って発症する可能性のある状態として認識されています。
緊張病は単独で発症することは稀で、多くの場合、統合失調症や気分障害（うつ病、双極性障害）などの基礎疾患に関連して現れます。研究によると、緊張病患者の25～50%は気分障害を、約10%は統合失調症を基礎疾患として持っていることが報告されています。
この症候群は、昏迷状態（動きが極端に少なくなる）や興奮状態（過剰な運動活動）、特定の姿勢を長時間保持するなどの特徴的な症状を示します。適切な診断と治療が行われなければ、生命を脅かす合併症を引き起こす可能性もあるため、医療従事者による早期発見と適切な介入が重要です。
緊張病の症状と診断基準の詳細
緊張病の診断には、DSM-5で定められた12の特徴的な症状のうち3つ以上が存在することが必要です。これらの症状は、患者の精神運動機能に著しい影響を与えるものです。
主な症状には以下のようなものがあります。
- 昏迷：精神運動性の活動がなく、周囲との活動的なつながりが失われた状態
- カタレプシー：重力に抗して、他者によって取らされた姿勢をそのまま保持する状態
- 蠟屈症：他者が姿勢を変えようとした際に、軽度で一様な抵抗を示す状態
- 無言症：言語反応がないか、極めて乏しい状態
- 拒絶症：指示や刺激に対して反対するか、全く反応しない状態
- 姿勢保持：重力に抗して姿勢を自発的・能動的に維持する状態
- わざとらしさ：通常の動作を奇妙または迂遠に行う状態
- 常同症：目的のない反復的な運動を示す状態
- 興奮：外的刺激に影響されない過剰な運動活動
- しかめ面：顔の表情が奇妙にゆがむ状態
- 反響言語：他者の言葉を模倣する状態
- 反響動作：他者の動作を模倣する状態
これらの症状は、患者の日常生活機能に重大な支障をきたし、時には生命を脅かす状態に発展することもあります。例えば、長時間の不動状態は深部静脈血栓症や肺塞栓症のリスクを高め、食事や水分摂取の拒否は脱水や栄養失調を引き起こす可能性があります。
緊張病の診断においては、これらの症状が他の医学的状態や薬物の影響によるものではないことを確認するための包括的な評価が必要です。血液検査、脳画像検査、脳波検査などが行われることがあります。
緊張病と統合失調症や気分障害との関連性
緊張病は長い間、統合失調症の一亜型として考えられてきましたが、現在の研究では気分障害との関連性がより強いことが示されています。実際、緊張病患者の25～50%は気分障害（うつ病や双極性障害）を基礎疾患として持っており、統合失調症との関連は約10%にとどまります。
統合失調症における緊張病
統合失調症に関連した緊張病では、幻覚や妄想などの精神病症状と共に緊張病症状が現れることがあります。これらの患者では、治療反応性が比較的良好であることが多く、抗精神病薬による治療が効果的な場合があります。
気分障害における緊張病
うつ病や双極性障害に関連した緊張病では、気分症状（抑うつや躁状態）と緊張病症状が混在します。特に双極性障害の躁状態や混合状態で緊張病症状が現れることがあり、この場合は気分安定薬や抗精神病薬の併用が考慮されます。
その他の精神疾患との関連
自閉症スペクトラム障害や知的障害などの神経発達症においても緊張病症状が報告されています。これらの患者では、環境変化やストレスが緊張病症状の引き金となることがあり、環境調整や行動療法が重要な役割を果たします。
緊張病の基礎疾患を正確に同定することは、適切な治療計画の立案に不可欠です。例えば、双極性障害に関連した緊張病では、気分安定薬が長期的な再発予防に重要な役割を果たしますが、統合失調症に関連した緊張病では、異なる治療アプローチが必要となる場合があります。
医療従事者は、緊張病症状の背後にある基礎疾患を包括的に評価し、個々の患者に最適な治療戦略を立案することが求められます。
緊張病の身体疾患や薬物による原因と鑑別診断
緊張病は精神疾患だけでなく、様々な身体疾患や薬物の影響によっても引き起こされることがあります。このため、緊張病症状を呈する患者に対しては、包括的な身体的評価が不可欠です。
身体疾患による緊張病
以下のような身体疾患が緊張病様症状を引き起こす可能性があります。
- 中枢神経系の疾患
- 代謝・内分泌疾患
- 感染症
- HIV関連神経認知障害
- 神経梅毒
- 結核性髄膜炎
薬物による緊張病
薬物の使用や中断も緊張病症状を引き起こす可能性があります。
- 薬物使用による緊張病
- 薬物中断による緊張病
- ベンゾジアゼピン系薬物の急な中断
- バクロフェンの急な中断
- 抗精神病薬の急な中断
鑑別診断
緊張病と鑑別すべき主な状態には以下のようなものがあります。
- 悪性症候群：抗精神病薬の副作用として発生する重篤な状態で、筋強剛、発熱、自律神経症状を特徴とします。緊張病との臨床的オーバーラップがあり、両者の鑑別が困難な場合があります。
- セロトニン症候群：セロトニン作動薬の過剰投与や相互作用により発生し、精神状態の変化、自律神経不安定、神経筋異常を特徴とします。
- レビー小体型認知症：パーキンソニズム、認知機能変動、幻視を特徴とする認知症で、カタレプシー様の症状を呈することがあります。
- 緊張性昏迷：重度のうつ病で見られる状態で、無動、無言、拒食などの症状を特徴としますが、緊張病ほど多様な運動症状は示しません。
緊張病の正確な診断のためには、詳細な病歴聴取、身体診察、神経学的検査、および適切な検査（血液検査、脳脊髄液検査、脳波検査、脳画像検査など）が必要です。特に初発の緊張病症状を呈する患者では、身体的原因の可能性を慎重に評価することが重要です。
緊張病の治療法とベンゾジアゼピンの効果
緊張病の治療は、症状の重症度や原因となる基礎疾患によって異なりますが、一般的に以下のような治療アプローチが考慮されます。
薬物療法
- ベンゾジアゼピン系薬物
ベンゾジアゼピン系薬物、特にロラゼパムは緊張病の第一選択薬として広く使用されています。これらの薬剤はGABA受容体に作用し、中枢神経系の興奮を抑制する効果があります。
ロラゼパムは通常、1～2mg/日から開始し、必要に応じて6～8mg/日まで増量することがあります。多くの患者は投与開始後数時間以内に症状の改善を示しますが、効果が不十分な場合は用量調整が必要です。
ベンゾジアゼピン系薬物の効果は、緊張病の診断的テストとしても利用されることがあります（ロラゼパムチャレンジテスト）。
- 抗精神病薬
基礎疾患が統合失調症である場合や、精神病症状を伴う場合には、非定型抗精神病薬（リスペリドン、オランザピン、クエチアピンなど）が考慮されます。ただし、定型抗精神病薬は悪性症候群のリスクを高める可能性があるため、使用には注意が必要です。
- 気分安定薬・抗うつ薬
基礎疾患が気分障害である場合、リチウムやバルプロ酸などの気分安定薬、あるいはSSRIなどの抗うつ薬が併用されることがあります。
電気けいれん療法（ECT）
薬物療法に反応しない重症の緊張病や、生命を脅かす状態（悪性緊張病）では、電気けいれん療法（ECT）が考慮されます。ECTは緊張病に対して80～100%の有効率を示すとされ、特に以下のような状況で優先的に考慮されます。
- 薬物療法に反応しない場合
- 悪性緊張病（発熱、自律神経不安定、横紋筋融解症などを伴う）
- 重度の拒食や脱水がある場合
- 過去にECTが有効であった既往がある場合
ECTは通常、週2～3回のセッションを6～12回程度実施します。多くの患者は数回のセッション後に症状の改善を示しますが、維持ECTが必要な場合もあります。
支持療法と環境調整
緊張病患者は自己ケアが困難なことが多いため、以下のような支持療法が重要です。
治療効果のモニタリング
緊張病の治療効果を評価するために、Bush-Francis Catatonia Rating Scale（BFCRS）などの標準化された評価尺度が使用されることがあります。これにより、治療の進行に伴う症状の変化を客観的に評価することができます。
治療に対する反応は個人差が大きく、数時間以内に劇的な改善を示す患者もいれば、数週間の治療を要する患者もいます。基礎疾患の適切な治療と、緊張病症状の再発予防が長期的な管理の鍵となります。
緊張病とあがり症の違いと誤解の解消
緊張病（カタトニア）と一般的な「あがり症」（社交不安障害）は、名称の類似性から混同されることがありますが、全く異なる状態です。この誤解を解消するために、両者の違いを明確にしておくことが重要です。
緊張病（カタトニア）とは
緊張病は、精神運動の異常を特徴とする症候群で、以下のような特徴があります。
- 精神疾患（統合失調症、気分障害など）や身体疾患に関連して発症
- 昏迷、カタレプシー、無言症などの特徴的な症状
- 日常生活機能に重大な支障をきたし、時には生命を脅かす状態に発展
- 専門的な医学的介入（薬物療法、ECTなど）が必要
- 自発的にコントロールすることが困難
あがり症（社交不安障害）とは
あがり症は、特定の社交状況での過度の不安や緊張を特徴とする状態で、以下のような特徴があります。
- 人前でのスピーチや発表、初対面の人との会話などの特定状況で発生
- 動悸、発汗、震え、吐き気などの身体症状と、強い不安感や恥ずかしさなどの心理症状
- 特定の状況を避ける行動につながることがある
- 認知行動療法や抗不安薬による治療が有効
- 日常生活の特定の状況でのみ発症し、生命を脅かすことはない
両者の主な違い
- 原因と発症メカニズム
- 緊張病：精神疾患や身体疾患に関連した神経生物学的異常
- あがり症：社会的評価への恐怖や否定的な自己認知に関連した心理的要因
- 症状の性質
- 緊張病：精神運動の異常（昏迷、カタレプシー、常同症など）
- あがり症：不安症状（動悸、発汗、震えなど）と回避行動
- 発症状況
- 緊張病：基礎疾患の経過中に発症し、持続的
- あがり症：特定の社交状況でのみ発症し、状況依存的
- 治療アプローチ
- 緊張病：ベンゾジアゼピン系薬物、ECT、基礎疾患の治療
- あがり症：認知行動療法、系統的脱感作、SSRIなどの抗不安薬
誤解の解消の重要性
緊張病とあがり症の混同は、適切な治療の遅延や不適切な介入につながる可能性があります。医療従事者は、これらの状態の違いを明確に理解し、正確な診断と適切な治療計画の立案に努めることが重要です。
また、一般の方々にも、「緊張」という言葉が日常的な不安や緊張と、医学的な緊張病とでは全く異なる概念であることを理解していただくことが、不必要な不安や誤解を防ぐために重要です。
緊張病の予後と長期管理における注意点
緊張病の予後は、基礎疾患の種類、症状の重症度、治療への反応性、早期介入の有無など、様々な要因によって影響を受けます。適切な治療が行われれば、多くの患者は良好な回復を示しますが、長期的な管理には特有の課題があります。
予後に影響を与える要因
- 基礎疾患の種類
- 気分障害に関連した緊張病は、統合失調症に関連したものよりも予後が良好な傾向があります。
- 身体疾患に起因する緊張病は、原因疾患の治療可能性に依存します。
- 症状の持続期間
- 症状が長期間持続している場合、完全な回復が困難になることがあります。
- 早期発見と早期介入が良好な予後につながります。
- 治療への反応性
- ベンゾジアゼピン系薬物やECTへの良好な反応は、予後良好の指標となります。
- 初期治療への反応が乏しい場合、長期的な予後が不良となる可能性があります。
- 合併症の有無
- 悪性緊張病（発熱、自律神経不安定など）の発症は予後不良因子です。
- 長期の不動状態による合併症（褥瘡、深部静脈血栓症など）も予後に影響します。
長期管理における注意点
- 再発予防
- 基礎疾患の適切な管理が再発予防の鍵となります。