看護小規模多機能の基礎知識と核心ガイド
看護小規模多機能型居宅介護とは何か
看護小規模多機能型居宅介護は、一般に「看多機（かんたき）」と呼ばれる地域密着型サービスです。小規模多機能型居宅介護が持つ「通い」「泊まり」「訪問」の機能に、訪問看護を組み合わせた仕組みであり、介護と看護を同じ事業所が一体的に提供します。以前は「複合型サービス」と呼ばれていましたが、現在は看護小規模多機能型居宅介護の名称が用いられています。
最大の特徴は、利用者が日々の体調や生活状況に応じて、通い、宿泊、訪問介護、訪問看護を柔軟に組み合わせられる点です。例えば、普段は通いサービスを中心に利用している人が、発熱や呼吸状態の変化により外出が難しくなった場合、訪問看護を増やして在宅で観察や療養支援を行うことがあります。家族の事情で一時的に介護力が低下した際には、泊まりサービスを活用することも可能です。
制度上、看多機は主治医との密接な連携の下で、訪問看護を含む多様なサービスを24時間365日提供し、医療ニーズを有する高齢者の地域生活を総合的に支える役割を担います。医療処置だけを提供する訪問看護とも、生活援助や通い・泊まりを中心とする小規模多機能型居宅介護とも異なり、生活と療養を一つの支援計画の中で捉えられることが重要です。厚生労働省「看護小規模多機能型居宅介護（通称：かんたき）」
医療従事者にとっては、看多機を単に「在宅サービスの一種」と理解するだけでは不十分です。退院後の療養継続、慢性疾患の増悪予防、医療的ケアの継続、看取りの支援、家族介護者の負担調整までを見据え、地域での療養体制を組み直すための選択肢として把握する必要があります。厚生労働省は、看多機について、訪問看護と小規模多機能型居宅介護を組み合わせ、通い・泊まり・訪問の各機能と看護を一体的に提供するサービスとして位置づけています。
mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000666434.pdf)
対象者とサービス内容を整理する
看多機の主な対象は、要介護1から要介護5の認定を受けている人です。原則として要支援者は利用対象ではないため、要支援者が通い・訪問・宿泊を柔軟に組み合わせたい場合には、小規模多機能型居宅介護など別の地域密着型サービスを検討します。利用に当たっては、原則として事業所が所在する市区町村の被保険者であることが求められます。これは地域密着型サービスが、住み慣れた地域での生活継続を目的に市町村が指定・監督する制度であるためです。
対象として特に検討されやすいのは、医療的ケアを必要としながら在宅生活を希望する人、状態変動が大きい人、退院直後で集中的な生活・療養支援が必要な人、終末期を自宅や地域で過ごしたい人などです。具体例としては、在宅酸素療法、人工呼吸器管理、喀痰吸引、経管栄養、ストーマ管理、褥瘡ケア、インスリン自己注射の支援、がん疼痛の観察、認知症の周辺症状への対応などが挙げられます。ただし、実際に対応可能な医療的ケアの範囲は、事業所の看護配置、医師の指示、地域の連携体制、利用者の状態によって異なるため、事前確認が不可欠です。
| 項目 | 基準・内容 | 備考 |
|---|---|---|
| 利用対象 | 原則として要介護1～5の認定者 | 地域密着型サービスのため、原則として事業所所在地の市区町村の被保険者が利用する |
| 通い | 日中に事業所へ通い、入浴、食事、排泄支援、機能訓練、療養観察などを受ける | 状態変化時には看護職による観察・処置や主治医への報告につなげる |
| 泊まり | 必要時に事業所へ宿泊し、夜間を含めた介護・見守り・療養支援を受ける | 家族の急用、介護負担の増大、短期的な状態不安定時にも活用を検討する |
| 訪問介護 | 自宅で生活援助、身体介護、服薬支援、排泄支援などを行う | 通い・泊まりの利用状況と連動させ、生活リズムを維持する |
| 訪問看護 | 療養上の世話、症状観察、医療処置、医師の指示に基づく看護を行う | 主治医、訪問薬剤師、訪問リハビリテーションなどとの連携が重要 |
看多機では、居宅サービス計画に基づきながら、事業所に配置された介護支援専門員を中心に支援内容を調整します。外部サービスを個別に追加するよりも、同一事業所内で通い・泊まり・訪問介護・訪問看護を組み替えられることが大きな利点です。一方で、すべての支援を看多機だけで完結できるわけではありません。訪問診療、訪問歯科、訪問薬剤管理指導、福祉用具、住宅改修、訪問リハビリテーション、地域の救急医療との連携などを含め、利用者ごとに支援全体を設計する視点が必要です。
独立行政法人福祉医療機構のWAM NETは、看多機を「小規模多機能型居宅介護」と「訪問看護」を組み合わせ、要介護度が高く医療的ケアを必要とする人の地域生活を支えるサービスとして案内しています。
wam.go(https://www.wam.go.jp/content/wamnet/pcpub/kaigo/handbook/service/c078-p02-02-Kaigo-07.html)
人員配置と定員から見る運営の特徴
看多機は、少人数登録を基本とするサービスです。本体事業所の登録定員は29人以下であり、通いサービスの利用定員は登録定員の2分の1から15人までが基本となります。登録定員が26人以上の場合には、一定の要件を満たすことで通い定員を16人から18人まで設定できる取扱いがあります。泊まりサービスの利用定員は、通い定員の3分の1から9人までです。
この定員構造は、利用者一人ひとりの状態変化を把握し、通い・泊まり・訪問を細かく組み替えるための基盤です。多数の利用者を一律の時間帯・一律のサービス内容で受け入れるのではなく、少人数の関係性の中で生活歴、家族構成、症状の揺らぎ、受診予定、服薬、食事量、睡眠、排泄、転倒リスクなどを共有しやすい点に意義があります。
人員配置では、看護職員の配置が看多機の本質に関わります。看護職員には保健師、看護師または准看護師が位置づけられ、通いの場面だけでなく、訪問看護の提供、症状悪化の早期把握、医療機関との連絡、医療的ケアの支援、職員への助言などに関与します。介護職と看護職が別々に動くのではなく、生活場面で得られた観察情報を看護判断へつなげ、看護上の留意点を介護実践へ反映する循環をつくることが重要です。
- 登録定員は本体事業所で29人以下とされ、継続的な関係づくりを前提とした少人数型の運営である
- 通いの利用定員は原則として登録定員の2分の1から15人までで、一定の要件下では最大18人まで設定できる
- 泊まりの利用定員は通い定員の3分の1から9人までであり、家族支援や一時的な在宅困難時にも活用される
- 看護職は医療的ケアだけでなく、状態観察、急変予防、主治医との情報連携、生活支援への助言を担う
- 利用者登録数が定員を超過すると、介護報酬上の減算対象となるため、適正な定員管理が求められる
厚生労働省の資料では、看多機の登録定員は本体事業所で29人以下、通いの利用定員は基本的に登録定員の2分の1から15人まで、泊まりの利用定員は通い定員の3分の1から9人までと整理されています。また、通いサービスでは常勤換算で利用者3人に対して1人以上の職員配置が示され、看護職を含む体制構築が求められます。
mhlw.go(https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/000666434.pdf)
医療機関からつなぐ際の連携実務
病院、診療所、訪問診療クリニック、訪問看護ステーションなどの医療従事者が看多機との連携を考える場面では、「退院できるか」だけでなく、「退院後にどのような変化が予想され、その変化に誰がどう対応するか」を具体化することが重要です。特に、退院直後は治療内容や服薬が変更されやすく、食事量や活動量も不安定になりがちです。入院中に安定していた患者でも、生活環境へ戻ることで転倒、脱水、便秘、服薬忘れ、褥瘡悪化、認知症症状の増悪、介護者疲弊などが顕在化することがあります。
退院前カンファレンスでは、疾患名や既往歴を伝えるだけでは不十分です。医療処置の目的と手順、観察すべき症状、受診・救急要請の基準、服薬変更の意図、栄養・水分摂取に関する目標、疼痛評価の方法、家族が担える介護の範囲、本人の生活上の希望を整理して共有します。看多機側が通い・泊まり・訪問看護をどのように組み合わせるか検討できるよう、退院後早期のリスクを時間軸で伝えることも有効です。
例えば、慢性心不全で再入院を繰り返す患者では、体重増加、浮腫、呼吸困難、倦怠感、食欲低下、服薬状況、水分・塩分摂取量を継続的に把握する必要があります。この場合、通い利用時のバイタル測定と食事・活動状況の確認、訪問看護による症状評価、家族へのセルフケア支援、主治医への早期報告を一体化できる看多機は、有力な在宅支援の選択肢になり得ます。ただし、病状が不安定で頻回の医師判断や高度な医療管理を必要とする場合には、訪問診療や訪問看護、緊急時の入院先を含めた体制強化が必要です。
連携の実務では、情報提供書、退院時サマリー、看護サマリー、薬剤情報提供書、リハビリテーション情報、栄養情報、意思決定支援に関する記録を活用します。特に、延命治療、救急搬送、看取り場所、急変時の連絡順序、家族への説明範囲などは、曖昧なまま退院すると現場の負担と本人・家族の不安を増やします。ACP（アドバンス・ケア・プランニング）の内容は一度決めたら終わりではなく、病状や本人の意向の変化に応じて見直す前提で共有することが大切です。
利用者・家族への説明で押さえる点
利用者や家族へ看多機を説明する際は、「施設に入るサービス」でも「訪問看護だけを受けるサービス」でもないことを、具体的な生活場面に置き換えて伝えると理解されやすくなります。看多機は、本人が自宅で暮らし続けることを基本としながら、通い・泊まり・訪問介護・訪問看護を一つの事業所が柔軟に組み合わせる仕組みです。急な体調変化や家族の都合が起きた場合も、普段から関わりのある職員が対応しやすいことに価値があります。
一方で、利用者・家族に「必要なときはいつでも何でも対応してもらえる」と過度な期待を抱かせない説明も必要です。対応できる医療行為、夜間の連絡方法、緊急訪問の判断、宿泊利用の調整方法、送迎範囲、看取り対応の可否、協力医療機関、救急搬送時の流れは事業所ごとに異なります。契約前には、重要事項説明書、運営規程、料金表、緊急時対応、医療的ケアの対応実績を確認し、生活上の希望と合うかを丁寧に検討します。
費用は月額包括報酬を基本とし、要介護度や事業所の体制、各種加算によって変動します。さらに、食費、宿泊費、おむつ代、日常生活費などは別途必要となる場合があります。公的資料で示される基本利用料はあくまで目安であり、自己負担割合や地域区分、加算の算定状況、実費負担によって実際の金額は異なります。費用説明では、介護保険の自己負担分だけでなく、月間で想定される食費・宿泊費・医療費も含めて見通しを示すことが重要です。
wam.go(https://www.wam.go.jp/content/wamnet/pcpub/kaigo/handbook/service/c078-p02-02-Kaigo-07.html)
看多機の価値は、サービスを多く使うこと自体ではなく、本人が望む暮らしを維持しながら、状態変化に早く気づき、必要な看護・介護・医療へつなぐことにあります。医療従事者は、疾患管理の観点と生活支援の観点を往復し、本人の「自宅で過ごしたい」「家族に負担をかけすぎたくない」「入院をできるだけ避けたい」といった希望を具体的な支援計画へ落とし込む役割を担います。
看護小規模多機能型居宅介護開設と運営の実際