腎梗塞 治療 ガイドライン
腎梗塞の診断 造影CT 症状
腎梗塞は、突然の側腹部痛・腹痛、発熱、悪心/嘔吐、血尿などで発症しうる一方、症状がそろわない例もあり「急性腹症・腰背部痛の鑑別」に常に混ぜておく必要があります。特に血尿は重要なサインですが、肉眼的でない（顕微鏡的）ことも多く、尿所見が乏しいからといって除外できません。
画像診断の中核は血管評価を含むCT（CT血管造影を含む）で、腎血流の遮断・低下を直接捉えられるため、疑った時点で早期に実施する判断が治療機会を左右します。
検査の現実的な落とし穴は「単純CTで異常なし」とされて帰宅・経過観察になりやすい点で、症状が持続しLDH上昇などが出てきたタイミングで造影検査に至り診断されることがあります（救急・当直帯ほど起こりやすい）。
また、CTがすぐに難しい/腎機能やアレルギーで迷う場面では、超音波（カラードプラ、場合により造影超音波）が低侵襲の補助線になり、血流低下の手がかりを早期に得られる可能性があります。
腎動脈閉塞は腎梗塞に至りうるため、腎動脈の狭窄・閉塞の病態（急性/慢性）を意識して読影依頼・撮像条件（動脈相など）を調整すると、診断の確度が上がります。腎梗塞は楔状の梗塞像が典型とされ、分枝閉塞か本幹閉塞かで重症度や介入適応の議論も変わります。
診断を急ぐ理由は明確で、急性の完全閉塞では短時間で梗塞が進行しうるため、疑った時点で「画像→治療」を同日に接続する設計が必要です。
参考：腎動脈狭窄/閉塞の症状・診断・治療（急性閉塞、CT血管造影、抗凝固・血栓溶解・塞栓除去など）
MSDマニュアル プロフェッショナル版（腎動脈の狭窄および閉塞）
腎梗塞の治療 抗凝固 ヘパリン
腎梗塞（腎血栓塞栓性疾患）の急性期治療は、基本として抗凝固療法を軸に組み立て、状況により血栓溶解療法や外科/カテーテルによる塞栓除去術を組み合わせる、という考え方で整理できます。治療開始のタイミングが早いほど腎機能が改善する可能性が高いとされ、症状出現後3時間以内に治療できれば改善が見込める一方、迅速な診断・治療は現実には難しい点も記載されています。
禁忌がない限り、まずヘパリン静注による抗凝固が必要とされ、侵襲的介入を計画しない場合は経口抗凝固（ワルファリンの長期投与）をヘパリンと同時に開始する、という実装が提示されています。さらに適切な患者では、非ビタミンK阻害経口抗凝固薬（DOAC：ダビガトラン、アピキサバン、リバーロキサバンなど）も選択肢となり得る、とされています。
ここで臨床的に迷いやすいのが「どれくらい抗凝固を続けるか」です。記載としては、抗凝固療法を少なくとも6〜12か月継続し、血栓塞栓症の再発例や凝固亢進性疾患では無期限継続もあり得る、という枠組みで示されています。腎梗塞それ自体に“単独の確立ガイドライン”が常に整備されているわけではないため、実務では原因（心房細動、アテローム塞栓、外傷、解離など）と出血リスク、腎機能、併用薬を踏まえて個別化し、循環器・腎臓内科と合議しやすい形に落とすのが安全です。
意外と見落とされるポイントとして、腎梗塞の背景に「心房細動が未診断/放置」になっている例があり、診断後に病歴聴取で判明することがあります。したがって治療は腎臓だけで完結させず、塞栓源検索（心電図など）と長期の再発予防を同時に進めるのが、現場での“ガイドライン的”な進め方になります。
参考：急性腎動脈閉塞の治療（ヘパリン、血栓溶解、塞栓除去、抗凝固期間6〜12か月/無期限の考え方）
MSDマニュアル プロフェッショナル版（急性腎動脈閉塞の治療）
腎梗塞の再灌流 血栓溶解 カテーテル
腎梗塞で「再灌流」を検討する場面は、主に急性腎動脈閉塞で腎機能温存の可能性が残ると判断したときです。血栓溶解療法（静注または局所動脈内）が有益となり得る一方、実際には超早期（症状出現後3時間以内）に診断と治療適応判断を完了するのは難しい、とされています。
外科的血行再建（塞栓除去を含む）は血栓溶解より死亡率が高く、腎機能回復の利益も乏しいとされるため、一般には慎重に扱われます。ただし外傷性腎動脈血栓症では手術が好ましい治療になり得る、という例外が明示されており、原因別に介入の位置づけが変わる点が重要です。
カテーテル治療を考える際は、「本幹閉塞か」「片腎か両側か」「腎機能のベースライン」「出血リスク」「発症からの時間」「他臓器塞栓の併発」などを同時に評価します。特に高齢・動脈硬化が強い患者では、腎臓以外での塞栓形成や基礎の心血管疾患が予後に強く影響し、腎だけを再灌流しても全体アウトカムが改善しにくい、という現実も踏まえる必要があります。
臨床で“意外な”工夫として、再灌流を狙わない場合でも「腎梗塞の確定診断」を優先することで、不要な抗菌薬投与（腎盂腎炎と誤診）や不要な鎮痛薬反復（NSAIDs連用）を減らし、腎機能悪化の二次被害を抑えられることがあります。治療の派手さよりも、誤診のコストを減らす設計が、結果的にガイドライン的な質改善につながります。
参考：血栓溶解（3時間以内で有益の可能性）、外科/カテーテル塞栓除去の位置づけ
MSDマニュアル プロフェッショナル版（急性閉塞に対する血栓溶解/塞栓除去）
腎梗塞の原因 心房細動 塞栓
腎梗塞の原因として最も多いのは血栓塞栓症で、塞栓源は心臓（心房細動、心筋梗塞後、感染性心内膜炎など）や大動脈（アテローム塞栓）などが挙げられます。つまり腎梗塞は「腎臓の病気」でもありますが、同時に「全身の塞栓症の一部」として扱うべきイベントです。
そのため原因検索は、腎臓の画像だけで終わらず、心電図で心房細動を拾う、必要に応じて凝固亢進の評価を行うなど、再発予防に直結する検査を組み込みます。塞栓源が治療可能なら（例：抗凝固の適応が明確な心房細動）、腎梗塞の急性期が落ち着いた後も長期管理が主戦場になります。
ここで、医療従事者向けに強調したいのは「腎梗塞の診断は、抗凝固の適応を新規に発掘する装置になり得る」という点です。たとえば、偶発的に見つかった発作性心房細動が、脳梗塞ではなく腎梗塞で初めて表面化するケースがあり得ます。腎梗塞を“腎イベント”としてのみ記録してしまうと、循環器フォローが途切れ、次の塞栓（脳など）を防げないリスクが残ります。
原因が多様であることは、逆に言えば「治療も単一の正解ではない」ことを意味します。心房細動・弁膜症・大動脈プラーク・外傷・解離など、原因別に再発予防の作戦（抗凝固の強度や期間、併用薬、侵襲的治療の要否）が変わるため、診断書・サマリーの段階で原因仮説と根拠を明示しておくと、後医の方針決定が速くなります。
参考：塞栓源（心房細動など）と原因検索（心電図、凝固亢進検査など）
MSDマニュアル プロフェッショナル版（急性腎動脈閉塞の病因と原因検索）
腎梗塞の独自視点 造影CT 腎障害
腎梗塞を疑ったとき、現場で最も葛藤が大きいのが「造影CTを急ぐべきだが、腎障害（CKD/AKI）や造影剤腎症が怖い」という局面です。ここは“教科書的”には簡単に見えて、実務では説明・同意・補液・撮像可否の調整が絡み、診断が遅れやすいポイントです。
独自視点として提案したいのは、腎梗塞疑いを「腎機能を守るために造影を避ける」ではなく、「腎機能を守るために原因（閉塞）を早く確定する」という価値観でチームに共有することです。閉塞が続けば腎実質の不可逆障害が進みうるため、リスクを比較衡量すると“造影を先に進めた方が総腎予後に合理的”となる症例が少なくありません。
もちろん、造影の安全策は別途きちんと設計すべきです。CKD患者に造影CTを行う際は、リスク説明と、造影前後の補液などの予防策を講じることが推奨される、という日本語ガイドライン文書があり、救急のスピード感の中でも最低限の実装（補液計画、腎機能フォロー、造影量の最適化）をテンプレ化しておくと運用が安定します。
もう一つの実務的な“意外な”論点は、腎梗塞疑いで鎮痛目的にNSAIDsを反復しがちな点です。腎血流が落ちている可能性がある状況でNSAIDsが積み重なると、腎前性〜腎性の悪化を上塗りしかねないため、疼痛コントロールの選択肢（アセトアミノフェン、オピオイド、神経ブロックの適否など）を早めに整理しておくと、診断までの“つなぎ”が安全になります。
参考：CKD患者の造影CTでの説明・補液など予防策（推奨の考え方、用語定義）
腎障害患者におけるヨード造影剤使用に関するガイドライン（PDF）
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