意識障害とせん妄の違い 症状と原因

意識障害とせん妄の違い

 

 

意識障害の定義と症状

意識障害は、脳全体の機能低下によって引き起こされる覚醒度の低下状態を指します。主に以下の症状が特徴的です：

1. 1. 覚醒度の低下：周囲の刺激に対する反応が鈍くなる
   2. 見当識障害：時間、場所、人物の認識が困難になる
   3. 認知機能の低下：思考や判断能力が低下する

意識障害の重症度は、日本神経救急学会の分類によると、以下の4段階に分けられます：

• 1桁（軽度）：刺激に対して開眼し、指示に従える
• 2桁（中等度）：痛み刺激で開眼するが、指示には従えない
• 3桁（重度）：痛み刺激に対して逃避反応を示す
• 4桁（深昏睡）：痛み刺激に対しても反応がない

意識障害の原因は多岐にわたりますが、主なものとして以下が挙げられます：

• 脳血管障害（脳梗塞、脳出血など）
• 頭部外傷
• 代謝性疾患（低血糖、電解質異常など）
• 中毒（アルコール、薬物など）
• 感染症（髄膜炎、脳炎など）

せん妄の特徴と診断基準

せん妄は、急性の意識変容と注意力低下を主徴とする症候群です。DSM-5（精神疾患の診断・統計マニュアル第5版）によると、せん妄の診断基準は以下の通りです：

A. 注意の障害（注意の焦点化、維持、転導の能力の低下）

B. 短期間で発症し、一日の中で変動する

C. 認知機能の障害（記憶、見当識、言語、視空間認知、知覚の障害）

D. A項とC項の障害は、既存の神経認知障害では説明できない

E. 病歴、身体診察、検査所見から、直接的な生理学的結果によるものと判断される

せん妄の主な症状には以下のようなものがあります：

• 注意力の低下：一つのことに集中できない
• 意識レベルの変動：覚醒度が日内で変動する
• 思考の混乱：支離滅裂な言動
• 知覚の異常：幻覚や錯覚
• 精神運動性の変化：興奮状態や無気力状態

せん妄は、その症状の現れ方によって以下の3つのサブタイプに分類されます：

1. 1. 過活動型：興奮、多動、攻撃性が目立つ
   2. 低活動型：無気力、反応性の低下が特徴
   3. 混合型：過活動型と低活動型の症状が混在

意識障害とせん妄の鑑別ポイント

意識障害とせん妄は、似たような症状を呈することがありますが、以下のポイントに注目することで鑑別が可能です：

1. 発症の経過

• 意識障害：比較的急速に発症し、持続的
• せん妄：急性に発症し、症状が変動する

2. 注意力の状態

• 意識障害：全般的な注意力低下
• せん妄：注意の焦点化、維持、転導の障害

3. 覚醒度の変動

• 意識障害：比較的一定
• せん妄：日内変動が顕著（特に夕方から夜間に悪化）

4. 幻覚や妄想

• 意識障害：通常みられない
• せん妄：しばしば出現（特に視覚性幻覚）

5. 精神運動性の変化

• 意識障害：全般的な活動性低下
• せん妄：過活動型、低活動型、混合型がある

6. 回復過程

• 意識障害：徐々に回復
• せん妄：比較的急速に改善することが多い

これらの鑑別ポイントを踏まえ、適切な評価スケールを用いることで、より正確な診断が可能になります。例えば、せん妄の評価には、CAM（Confusion Assessment Method）やDRS-R-98（Delirium Rating Scale-Revised-98）などが広く用いられています。

意識障害とせん妄の治療アプローチの違い

意識障害とせん妄では、その原因や病態が異なるため、治療アプローチも異なります。

意識障害の治療：

1. 1. 原因疾患の特定と治療（例：脳梗塞、頭部外傷、代謝異常の是正）
   2. 気道確保、呼吸・循環管理
   3. 脳保護療法（脳浮腫の軽減、脳灌流圧の維持）

4. リハビリテーション（意識レベルの改善に応じて）

せん妄の治療：

1. 原因因子の除去（薬剤調整、環境整備、身体疾患の治療）

2. 非薬物療法

• 見当識の維持（時計、カレンダーの設置）
• 睡眠-覚醒リズムの調整
• 適切な刺激提供（家族の面会、馴染みの物品の使用）

3. 薬物療法（必要に応じて）

• 抗精神病薬（ハロペリドール、リスペリドンなど）
• ベンゾジアゼピン系薬剤（アルコール離脱せん妄の場合）

治療において重要なのは、意識障害とせん妄を適切に鑑別し、それぞれの病態に応じたアプローチを行うことです。特に、せん妄に対しては、原因となる要因を特定し除去することが最も効果的な治療となります。

意識障害とせん妄の予後と長期的影響

意識障害とせん妄は、その原因や重症度によって予後が大きく異なります。しかし、両者とも適切な治療を行わなければ、長期的な影響を及ぼす可能性があります。

意識障害の予後：

• 原因疾患と重症度に大きく依存
• 軽度の場合：数日から数週間で回復することも
• 重度の場合：永続的な機能障害や植物状態に至ることも
• 長期的影響：認知機能障害、運動機能障害、てんかんなどの合併症

せん妄の予後：

• 多くの場合、原因の除去により数日から数週間で改善
• 高齢者や重症例では、完全な回復に時間がかかることも
• 長期的影響：認知機能低下のリスク増加、ADL（日常生活動作）の低下

特筆すべきは、せん妄を経験した患者の中には、その後の認知症発症リスクが高まるという報告があることです。この研究によると、せん妄を経験した高齢者は、その後の認知症発症リスクが2-3倍に増加するとされています。

このような長期的影響を考慮すると、意識障害やせん妄の早期発見と適切な治療が極めて重要であることがわかります。特に高齢者においては、入院中のせん妄予防策を講じることが、その後の認知機能維持に寄与する可能性があります。

予防と早期介入のポイント：

1. 1. リスク因子の評価と管理（高齢、認知症既往、多剤併用など）
   2. 環境調整（適切な照明、騒音制御、見当識維持の工夫）
   3. 早期離床と活動促進
   4. 適切な栄養・水分管理
   5. 薬剤の定期的な見直し
   6. 家族や介護者への教育と支援

意識障害とせん妄の違いを理解し、適切に対応することは、患者の短期的な回復だけでなく、長期的な生活の質の維持にも大きく寄与します。医療従事者は、これらの状態を単なる一過性の症状として捉えるのではなく、潜在的な長期リスクを考慮に入れた包括的なケアを提供することが求められます。

せん妄予防に関する詳細なガイドラインについては、日本集中治療医学会のJ-PADガイドラインが参考になります。このガイドラインでは、ICUにおけるせん妄予防と管理について、エビデンスに基づいた推奨事項が詳細に記載されています。

意識障害とせん妄は、似て非なる病態です。その違いを正確に理解し、適切な評価と対応を行うことが、患者の予後改善と長期的な健康維持につながります。医療従事者は、これらの知識を臨床現場で活用し、患者一人ひとりに最適なケアを提供することが求められています。