反応性関節炎 診断基準
反応性関節炎の診断基準と大基準
反応性関節炎（Reactive arthritis: ReA）は「感染後に生じる無菌性・非化膿性の関節炎」と理解されますが、臨床現場では“何をもってReAと呼ぶか”が揺れやすい領域です。そこで参照されるのが、1999年の第4回国際反応性関節炎ワークショップで整理された診断基準（大基準・小基準）です。大阪大学の解説ページには、この基準の具体的な条項が整理されており、医療者が運用しやすい形で提示されています。
大基準は2本立てです。
・大基準(1)：関節炎が「非対称」などの特徴を満たす（表現としては“3項目のうち2つを伴う関節炎”）こと。
・大基準(2)：先行感染として、関節炎発症の「3日〜6週間前」に腸炎（少なくとも1日の下痢）または尿道炎（少なくとも1日の排尿障害または排膿）を示唆する所見があること。
この「3日〜6週間」という時間窓は、問診設計に直結します。患者が感染エピソードを忘れているケースも多いため、単に「最近下痢しましたか？」ではなく、「関節が痛くなる1〜2か月前に、1日だけでも下痢が続いた日がなかったか」「排尿時痛・分泌物が数日でもあったか」など、時間軸を置いた聴取が有用です。大基準の記載と“確診・疑い”の定義は大阪大学ページに明確です。
一方で、診断基準は“病名ラベル”を決める道具であり、救急度の高い鑑別（化膿性関節炎、結晶誘発性関節炎など）を置き去りにしてはいけません。特に発熱＋単関節の急性腫脹では、ReAよりもまず関節穿刺・培養を優先すべき状況があり、「無菌性」を確認するプロセスが診断の安全装置になります。日本リウマチ学会系の一般向け解説でも、関節液培養では細菌増殖を認めない点（＝感染性関節炎の除外が前提）に触れています。
反応性関節炎の診断基準と小基準とPCR
小基準は「感染の引き金となる証拠」および「持続的な滑膜感染の証拠」を扱います。大阪大学のまとめでは、感染の引き金として「尿素リガーゼ反応」または「尿道/子宮頸部ぬぐいでクラミジア・トラコマチス陽性」、さらに持続的な滑膜感染の証拠として「クラミジアが免疫組織学またはPCRで検出」と記載されています。
ここで重要なのは、PCRという“技術名”より「どの検体から、何を、どのタイミングで検出するか」です。リウマチ情報センターの記載では、尿路感染が疑われる場合に尿道分泌物や尿で培養・PCR・血清抗体価測定を行うこと、腸炎起因では便培養を行うことが示されますが、関節炎が起きる頃には原因微生物の同定に至らないことも多いとされています。つまり、PCRは万能の確定ツールではなく、臨床像（非対称性下肢優位の少関節炎、先行感染、関節外症状など）と整合する「確度を上げる補助線」として位置づける方が実務的です。
リウマチ情報センター 反応性関節炎（PCR・培養の位置づけ）
診断基準の運用上、確診は「大基準1と2を満たし、小基準を少なくとも1つ満たす」とされています。
しかし実臨床では、典型的な臨床像を示しても小基準が拾えないことは珍しくありません。感染エピソードが軽微、受診時には消失、検体採取のタイミングが遅い、抗菌薬で陰性化している、などの要因が重なります。そのため「疑い（possible）」として扱い、経過・反応性（NSAIDs反応、再燃パターン、付着部炎の有無、眼症状の出現）で補強していく戦略が現実的です。疑いの定義も大阪大学ページに明記されています。
臨床で“意外に落とし穴”になりやすいのが、PCR陽性＝原因確定＝そのまま抗菌薬で完結、という短絡です。ReAの本体は免疫反応による炎症であるという疾患概念（抗菌薬より抗炎症治療が優先、ただし慢性感染があればそちらも治療）がリウマチ情報センターにも記載されており、検査結果の解釈は治療方針とセットで考える必要があります。
反応性関節炎の診断基準と鑑別と関節液
ReAの診断では「除外診断」の比重が大きく、鑑別の優先順位は“取り返しのつかなさ”で決めます。最優先は化膿性関節炎で、関節穿刺による関節液検査（細胞数、結晶、グラム染色、培養）が実務の中心になります。リウマチ情報センターは、ReAでは関節液培養で細菌の増殖を認めない点を明記しており、言い換えると「培養陰性を確認して初めて“無菌性”を担保できる」構造です。
鑑別として頻度が高く、かつ初期に紛れやすいのは以下です。
・感染性関節炎（化膿性関節炎）：単関節、強い炎症、全身状態悪化、迅速な破壊。
・結晶誘発性関節炎：関節液で結晶確認が決め手。
・関節リウマチ：小関節の左右対称性やRF/抗CCPなど（ただし初期は非典型も）。
・乾癬性関節炎、炎症性腸疾患関連関節炎など他の脊椎関節炎スペクトラム。
このうちRAについては、日本リウマチ学会の一般解説に「免疫異常による関節炎で、進行すると変形や機能障害を来たす」点が簡潔に示されており、ReAとの鑑別で“慢性化の文脈”を説明する材料になります。
鑑別を進めるときは、病歴で「先行感染の時間窓（3日〜6週間）」を拾い、身体所見で「下肢優位の非対称性少関節炎」「腱付着部炎（アキレス腱炎、足底腱膜炎など）」「結膜炎・ぶどう膜炎」「皮疹」を探し、検査で「炎症反応上昇＋自己抗体は一般に陰性」を確認し、関節液で「培養陰性」を確認する、という流れが安全です。大阪大学ページには、ReAの臨床症状として非対称性少関節炎、腱付着部炎、眼病変などが体系的に列挙されています。
診断の実際では「疑い」のまま治療を開始せざるを得ない局面もあります。その場合でも、関節内ステロイド注射など侵襲的治療を考える前に感染性関節炎の否定が必要で、関節穿刺を“診断と安全管理の両方”として位置づけるのが重要です。リウマチ情報センターの治療欄でも、関節内注射は慎重に適応判断する旨が記載されています。
反応性関節炎の診断基準とMRIと仙腸関節炎
反応性関節炎は脊椎関節炎（spondyloarthritis: SpA）の一つとして扱われ、末梢関節だけでなく体軸病変（仙腸関節炎、腰椎病変）を伴い得ます。リウマチ情報センターでは仙腸関節炎が約20%に発現し、通常は片側性であること、また仙腸関節炎症状があればMRIなど画像検査が行われることがあると記載されています。
MRIをいつ使うかは、単に「腰が痛い」ではなく、炎症性腰痛の特徴や、臀部痛（交互）、夜間痛、起床時こわばり、NSAIDsへの反応などを踏まえて判断すると精度が上がります。日本語の総説でも、脊椎関節炎領域では「診断基準」と「分類基準」が混同されやすく、臨床判断の文脈で要素を使い分ける必要がある点が指摘されています。
MRIの価値は、単に所見を“足す”ことではなく、患者説明・他科連携（眼科でぶどう膜炎、泌尿器科で尿道炎・子宮頸管炎、消化器科で腸炎）を含めた病態整理にあります。体軸病変があると、病名がReAであってもSpAとしての長期フォロー（再燃、慢性化、機能障害）を意識しやすくなり、治療強度の判断（NSAIDsのみか、DMARDsも考えるか）にも影響します。大阪大学ページでも、慢性持続例ではスルファサラジンやメトトレキサート等が必要になり得ることが触れられています。
反応性関節炎の診断基準とBCG膀胱内注入
検索上位では「クラミジア」「腸炎後」が中心になりがちですが、臨床で見落としやすい独自視点として、BCG膀胱内注入療法後の反応性関節炎を“先行感染・誘因”として拾えるかは重要です。大阪大学の解説では、膀胱癌に対するBCG膀胱内注入療法後に生じることがある、と明示されています。
BCG関連の関節炎は、患者本人が「感染した」という自覚を持たないことが多く、通常の“下痢・排尿症状”中心の問診ではすり抜けやすいのが落とし穴です。泌尿器科治療歴（特にBCG膀胱内注入の時期）を確認し、関節症状との時間関係を取ることで、「大基準(2)の先行イベント」を感染症状以外から再構成できる可能性があります。大阪大学ページはReAの誘因としてBCGを挙げており、病因・機序の仮説（抗原輸送、分子相同性、腸管透過性など）も含めて病態説明に使えます。
また、BCG後の関節炎が出た場合、感染症そのもの（播種性BCG感染など）を疑うべき赤旗所見がないか、免疫抑制の有無、発熱や全身症状、臓器病変の有無を確認する必要があります。ReAという言葉に引っ張られすぎず、「無菌性関節炎として整合するのか」「別の重篤疾患ではないか」を毎回点検する姿勢が安全です。リウマチ情報センターが強調する“他疾患の除外”という診断の考え方は、この局面でも有効です。
（参考リンク：診断・検査の実務と、PCR・便培養・MRI・治療の考え方のまとまり）
（参考リンク：1999年ワークショップの診断基準（大基準・小基準）と確診・疑いの定義が明確）
http://www.imed3.med.osaka-u.ac.jp/disease/d-immu03-5.html
脊椎関節炎診療の手引き2020