排尿障害治療薬と種類分類
抗コリン薬を前立腺肥大症患者に処方すると尿閉リスクが跳ね上がる
排尿障害治療薬の基本分類と選択基準
排尿障害治療薬を選択する際、最も重要なのは症状だけでなく、障害のメカニズムを正確に把握することです。排尿障害は大きく「蓄尿障害」と「排出障害」に分類され、それぞれで使用する薬剤が全く異なります。蓄尿障害は尿を溜められない状態で頻尿や尿失禁が主症状となり、排出障害は尿を出せない状態で排尿困難や残尿が問題となります。
この分類が重要です。
蓄尿障害に対しては、膀胱の異常収縮を抑える抗コリン薬（オキシブチニン、プロピベリン、ソリフェナシンなど）や、膀胱平滑筋を弛緩させるβ3アドレナリン受容体作動薬（ミラベグロン、ビベグロン）が第一選択となります。これらの薬剤は膀胱容量を増やし、排尿回数を減らす効果があります。特にβ3作動薬は抗コリン作用による口渇や便秘などの副作用が少なく、高齢者にも使いやすい特徴があります。
一方、排出障害に対してはα1アドレナリン受容体遮断薬（タムスロシン、シロドシン、ナフトピジル）が中心となります。これらは前立腺や尿道平滑筋の緊張を緩和し、尿道抵抗を低下させることで排尿を改善します。前立腺肥大症が原因の場合、肥大した前立腺そのものを縮小させる5α還元酵素阻害薬（デュタステリド）や、PDE5阻害薬（タダラフィル）の併用も検討されます。
除外診断を必ず実施してください。
排尿障害の治療では、尿路感染症や膀胱癌、前立腺癌などの器質的疾患を除外することが不可欠です。尿検査や超音波検査による残尿測定、必要に応じて尿流測定や膀胱鏡検査などの専門的検査を行い、薬物療法の適応を慎重に判断します。特に血尿や急激な症状悪化がある場合は、悪性疾患の可能性を考慮した精査が必要です。
排尿障害治療薬の抗コリン薬と使用上の注意点
抗コリン薬は過活動膀胱治療の歴史が長く、有効性が確立された薬剤群ですが、使用にあたっては多くの注意点があります。膀胱平滑筋のムスカリンM3受容体を遮断することで不随意収縮を抑制し、膀胱容量を増大させる作用機序を持ちます。
日本で使用可能な抗コリン薬には、オキシブチニン（ポラキス）、プロピベリン（バップフォー）、ソリフェナシン（ベシケア）、トルテロジン（デトルシトール）、フェソテロジン（トビエース）、イミダフェナシン（ウリトス、ステーブラ）などがあります。各薬剤で受容体選択性や組織移行性が異なり、効果と副作用のプロファイルに差があります。ソリフェナシンやイミダフェナシンは膀胱選択性が高く、中枢神経系への影響が比較的少ないとされています。
抗コリン薬の主な副作用は口渇、便秘、排尿障害です。これらはムスカリン受容体が唾液腺、腸管、膀胱排尿筋に広く分布しているためです。口渇は服用者の約30〜40%に認められ、便秘は約10〜20%に出現します。これらの副作用により服薬アドヒアランスが低下しやすく、継続率が問題となります。
前立腺肥大症との併用は慎重にです。
男性の過活動膀胱患者、特に50歳以上では前立腺肥大症を合併していることが多く、抗コリン薬単独投与は尿閉のリスクがあります。メタアナリシスでは、前立腺肥大症を有する男性過活動膀胱患者において、α遮断薬と抗コリン薬の併用療法はα遮断薬単独療法と比較して尿閉の発生リスクが高いことが示されています。そのため、残尿量の評価を実施し、残尿が50mL以上ある場合や前立腺体積が30mL以上の場合は特に注意が必要です。
高齢者では認知機能への影響も懸念されます。抗コリン薬、特にオキシブチニンは血液脳関門を通過しやすく、中枢性の抗コリン作用により認知機能低下や譫妄のリスクが上昇します。日本版抗コリンリスクスケールでも高リスク薬剤に分類されており、認知症患者や認知機能低下のある高齢者への投与は避けるべきです。
日本老年医学会が公開する日本版抗コリン薬リスクスケールでは、各薬剤の抗コリン負荷が評価されています
排尿障害治療薬のβ3アドレナリン受容体作動薬の特徴
β3アドレナリン受容体作動薬は、抗コリン薬とは全く異なる機序で過活動膀胱を改善する比較的新しい薬剤クラスです。日本で承認されているのはミラベグロン（ベタニス）とビベグロン（ベオーバ）の2剤です。膀胱平滑筋に豊富に存在するβ3アドレナリン受容体を刺激することで、蓄尿期の膀胱弛緩を増強し、膀胱容量を増大させます。
最大の特徴は副作用プロファイルです。
抗コリン薬で問題となる口渇や便秘の発現頻度が極めて低く、プラセボと有意差がない程度です。これは作用機序が膀胱に特異的で、唾液腺や腸管への影響がほとんどないためです。また、排尿時の膀胱収縮力を低下させないため、前立腺肥大症患者でも尿閉のリスクが低く、男性患者にも使いやすい薬剤です。
ミラベグロンは世界初の選択的β3アドレナリン受容体作動薬として2011年に日本で承認されました。通常用量は50mgを1日1回経口投与で、重度の腎機能障害や中等度の肝機能障害がある場合は25mgへの減量が推奨されます。効果発現には2〜4週間程度かかることが多く、患者には継続服用の重要性を説明する必要があります。
ビベグロンは2018年に承認された新しいβ3作動薬で、禁忌に該当する疾患がなく、幅広い患者に使用できる利点があります。通常用量は50mgを1日1回で、腎機能や肝機能による用量調整が不要です。ミラベグロンと比較して薬物相互作用が少なく、CYP3A4による代謝を受けないため、併用薬の影響を受けにくい特性があります。
注意すべき副作用として、高血圧や頻脈があります。β3受容体は心血管系にも存在するため、β3作動薬投与により血圧上昇（収縮期血圧で平均1〜2mmHg程度）や心拍数増加が認められることがあります。高血圧患者では定期的な血圧測定を行い、必要に応じて降圧薬の調整を検討します。また、尿路感染症や残尿増加の報告もあり、定期的な尿検査や残尿測定が推奨されます。
排尿障害治療薬のα1遮断薬と前立腺肥大症への応用
α1アドレナリン受容体遮断薬は、前立腺肥大症に伴う排尿障害の第一選択薬として確立された地位を持っています。前立腺、膀胱頸部、尿道の平滑筋に分布するα1受容体を遮断することで、これらの組織の緊張を緩和し、尿道抵抗を低下させて排尿を改善します。効果発現が比較的早く、多くの患者で投与開始数日から数週間で症状改善が得られます。
つまり機能的閉塞の解除です。
日本で使用されるα1遮断薬には、タムスロシン（ハルナール）、シロドシン（ユリーフ）、ナフトピジル（フリバス）、ウラピジル（エブランチル）などがあります。α1受容体にはサブタイプとしてα1A、α1B、α1Dが存在し、前立腺や尿道にはα1Aが、膀胱にはα1Dが多く分布しています。タムスロシンとシロドシンはα1A選択性が高く、前立腺への特異性が高い一方、ナフトピジルはα1D選択性もありOAB症状にも効果が期待できます。
シロドシンは最も選択性の高いα1A遮断薬で、従来の薬剤に比べて血管系への副作用が少ない特徴があります。通常用量は4mg（分2）または8mg（分2）で、食後投与が推奨されます。射精障害（逆行性射精）の頻度が比較的高く（約15〜20%）、性的に活動的な若年男性では説明と同意が必要です。腎機能に応じた用量調整も重要で、重度腎機能障害では禁忌となります。
タムスロシンは長い使用実績があり、0.2mgを1日1回食後投与が標準です。D錠（口腔内崩壊錠）もあり、嚥下困難な高齢者にも使いやすい剤形です。α1A選択性はシロドシンより低いものの、十分な臨床効果があり、副作用も比較的軽微です。めまいや起立性低血圧は約5〜10%に認められますが、多くは投与初期に一過性に出現します。
ナフトピジルはα1D受容体への親和性もあるため、頻尿や尿意切迫感などの蓄尿症状にも効果が期待できます。通常用量は25mg（分1）または50mg（分1）で、夕食後投与が一般的です。血圧低下作用は他のα1遮断薬と同程度で、高血圧合併例では降圧効果も期待できますが、正常血圧や低血圧患者では注意が必要です。
副作用への対応が治療継続のカギです。
α1遮断薬の主な副作用はめまい、起立性低血圧、射精障害です。めまいや起立性低血圧は血管平滑筋のα1受容体遮断によるもので、特に投与開始時や増量時に注意が必要です。高齢者や降圧薬併用例では転倒リスクが上昇するため、低用量から開始し、夜間の起床時や朝の起床時にゆっくり立ち上がるよう指導します。
日本泌尿器科学会の前立腺肥大症診療ガイドラインでは、α1遮断薬の使用方法と注意点が詳述されています
排尿障害治療薬の5α還元酵素阻害薬とPDE5阻害薬
前立腺肥大症の薬物療法において、前立腺を物理的に縮小させることができる唯一の薬剤が5α還元酵素阻害薬です。現在日本で使用可能なのはデュタステリド（アボルブ）で、テストステロンからジヒドロテストステロン（DHT）への変換を触媒する5α還元酵素のI型とII型の両方を阻害します。DHTは前立腺の増殖を促進する主要な男性ホルモンであり、その産生を抑制することで前立腺体積を縮小させます。
臨床試験では、デュタステリド0.5mg/日の投与により、6ヶ月で前立腺体積が平均約25%縮小することが示されています。例えば45mLの前立腺が約35mLまで小さくなる計算です。効果発現には時間がかかり、多くの患者で3〜6ヶ月程度の継続投与が必要ですが、前立腺体積が30mL以上の中等度から重度の前立腺肥大症では長期的な症状改善と急性尿閉や手術のリスク低減効果が期待できます。
ガイドラインでも推奨されています。
前立腺肥大症診療ガイドラインでは、前立腺体積30mL以上の患者に対してデュタステリドの使用が強く推奨されています。特にα1遮断薬で十分な効果が得られない場合や、前立腺が大きく進行リスクが高い患者では併用療法が有効です。α1遮断薬との併用により、それぞれの単独療法よりも優れた症状改善効果と進行予防効果が得られることが大規模臨床試験で証明されています。
注意すべき副作用として、性機能障害があります。勃起不全、性欲減退、射精障害が約10〜15%程度に認められ、患者によっては投与中止の理由となります。また、PSA（前立腺特異抗原）値が約50%低下するため、前立腺癌のスクリーニングでは測定値を2倍にして評価する必要があります。女性や小児への曝露を避けるため、カプセルは破損せずに服用し、妊婦や妊娠可能性のある女性は取り扱わないよう指導します。
PDE5阻害薬のタダラフィル（ザルティア）は、もともとED治療薬として開発されましたが、前立腺肥大症に伴う排尿障害にも適応が拡大されました。ホスホジエステラーゼ5（PDE5）を阻害することで、前立腺・膀胱平滑筋および下部尿路血管の平滑筋内cGMP濃度を上昇させ、血管拡張作用によって血流と酸素供給を増加させます。また、平滑筋弛緩作用により尿道抵抗を低下させ、排尿症状と蓄尿症状の両方を改善します。
通常用量は5mgを1日1回で、効果発現は比較的早く、投与開始1〜2週間程度で改善が見られることがあります。α1遮断薬やデュタステリドとの併用も可能で、それぞれ異なる機序で相補的に作用します。主な副作用は頭痛、ほてり、消化不良などで、ED治療薬と同様のプロファイルです。硝酸薬との併用は絶対禁忌であり、心血管系疾患の既往がある患者では慎重投与が必要です。
排尿障害治療薬の女性特有の病態と薬物療法
女性の排尿障害は男性とは異なる病態を示すことが多く、治療アプローチも異なります。女性に最も多い尿失禁のタイプは腹圧性尿失禁で、咳やくしゃみ、重い物を持ち上げた時などにお腹に力が入ると尿が漏れる状態です。妊娠・出産や加齢により骨盤底筋が弱くなることが主な原因で、尿道括約筋の機能低下も関与しています。
腹圧性尿失禁に対する薬物療法の選択肢は限られています。β2アドレナリン受容体刺激薬であるクレンブテロール塩酸塩（スピロペント）が使用可能で、尿道括約筋の緊張を高めることで尿漏れを改善します。しかし効果は限定的で、第一選択は骨盤底筋訓練（骨盤底筋体操）であり、薬物療法で十分な効果が得られない場合は尿道スリング手術（TVT手術、TOT手術）が検討されます。
結論は運動療法が基本です。
女性の過活動膀胱に対しては、男性と同様に抗コリン薬やβ3作動薬が使用されます。ただし、女性は男性のような前立腺肥大症がないため、抗コリン薬による尿閉のリスクは相対的に低いものの、80歳以上の高齢女性では膀胱収縮力の低下により尿閉リスクが上昇します。残尿測定を定期的に行い、残尿が増加傾向にある場合は抗コリン薬からβ3作動薬への変更を検討します。
女性では混合性尿失禁（腹圧性と切迫性の混合）も多く認められます。この場合、まず主症状がどちらかを評価し、切迫性尿失禁が優位であれば抗コリン薬やβ3作動薬を、腹圧性尿失禁が優位であれば骨盤底筋訓練を優先します。薬物療法で切迫性尿失禁が改善すると、残存する腹圧性尿失禁がより顕在化することがあり、段階的な治療戦略が必要です。
閉経後女性では、エストロゲン欠乏により尿道粘膜の萎縮や骨盤底筋の脆弱化が進行し、尿失禁が悪化することがあります。局所的なエストロゲン補充療法（腟錠や腟クリーム）が有効な場合もありますが、日本では適応外使用となります。全身性のホルモン補充療法は乳癌や心血管疾患のリスクがあるため、尿失禁治療目的での使用は推奨されていません。
市販薬も選択肢に入ります。
2017年にプロピベリン塩酸塩を含む市販薬「バップフォーレディ」が発売され、女性の過活動膀胱症状に対するセルフメディケーションの選択肢が広がりました。医療用医薬品と同成分・同用量で、薬剤師の管理下で購入できます。受診のハードルが高い軽症例や、まず自分で対処したい患者に適していますが、症状が改善しない場合や血尿などの警告症状がある場合は医療機関受診を勧めることが重要です。
排尿障害治療薬の薬剤性排尿障害と相互作用への注意
排尿障害の患者に対して、他の疾患の治療薬が排尿症状を悪化させるケースは臨床上非常に重要な問題です。特に高齢者では多剤併用（ポリファーマシー）が一般的で、薬剤性排尿障害のリスクが高まります。医療従事者は処方薬だけでなく、市販薬やサプリメントも含めた包括的な薬歴確認が必要です。
最も注意すべきは総合感冒薬です。
市販の風邪薬には抗ヒスタミン薬が含まれていることが多く、これらは抗コリン作用を持つため膀胱収縮力を低下させ、排尿困難や尿閉を引き起こす可能性があります。特にd-クロルフェニラミンやジフェンヒドラミンなどの第一世代抗ヒスタミン薬は抗コリン作用が強く、前立腺肥大症患者では尿閉のリスクが顕著に上昇します。また、咳止め成分として配合されるエフェドリン類（dl-メチルエフェドリン塩酸塩など）は、α受容体刺激作用により尿道括約筋を収縮させ、排尿困難を悪化させます。
漢方薬の葛根湯も注意が必要です。葛根湯に含まれる麻黄にはエフェドリン類が含まれており、前立腺肥大症患者では排尿障害を引き起こす可能性があります。「漢方薬だから安全」という認識は誤りで、構成生薬の作用を理解した上で処方・推奨する必要があります。排尿障害のある患者に風邪症状がある場合は、麻黄を含まない漢方薬（麻黄湯以外の銀翹散など）や、抗コリン作用の少ない薬剤を選択します。
抗うつ薬や睡眠薬にも抗コリン作用があります。三環系抗うつ薬（アミトリプチリン、イミプラミンなど）は強い抗コリン作用を持ち、排尿障害だけでなく口渇、便秘、認知機能低下などの副作用も問題となります。パーキンソン病治療薬の抗コリン薬（トリヘキシフェニジルなど）も同様のリスクがあります。これらの薬剤を服用中の患者が排尿症状を訴えた場合、薬剤性の可能性を考慮し、可能であれば代替薬への変更を主治医と協議します。
逆に尿失禁を引き起こす薬剤もあります。利尿薬は尿量を増加させるため頻尿や切迫性尿失禁を悪化させます。ACE阻害薬の副作用である咳も、腹圧性尿失禁を顕在化させる要因となります。コリンエステラーゼ阻害薬（ドネペジルなど）はアセチルコリンの分解を抑制し、膀胱収縮を促進するため頻尿や尿失禁を引き起こすことがあります。
これらは併用注意です。
排尿障害治療薬同士の相互作用も重要です。前立腺肥大症患者に対するα1遮断薬と抗コリン薬の併用は、それぞれ単独では得られない症状改善効果がある一方で、尿閉リスクが上昇します。併用する場合は残尿量を定期的に測定し、50mL以上の残尿がある場合や残尿が増加傾向にある場合は抗コリン薬の減量または中止を検討します。また、抗コリン薬からβ3作動薬への変更も有効な選択肢です。
PDE5阻害薬と硝酸薬の併用は絶対禁忌です。両者を併用すると相加的な血管拡張作用により重篤な低血圧を引き起こし、心筋梗塞や脳卒中のリスクが著しく上昇します。タダラフィルを処方する際は、患者が狭心症で硝酸薬を使用していないか必ず確認し、緊急時にも硝酸薬が使用できないことを説明します。ニトログリセリン舌下錠やニトロダームTTSなど、すべての剤形の硝酸薬が禁忌です。
医薬品医療機器総合機構（PMDA）が公開する尿閉・排尿困難に関する重篤副作用疾患別対応マニュアルでは、薬剤性排尿障害の原因薬剤と対応方法が詳述されています
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