眼窩浮腫 症状 診断 鑑別
眼窩浮腫 症状 眼瞼腫脹と眼球突出の特徴
眼窩浮腫は眼窩内の脂肪組織や外眼筋などに炎症やうっ血、浸出液の貯留が生じることで、眼瞼の腫脹や眼球突出として視認される状態を指します。眼瞼のびまん性腫脹・発赤、熱感の有無に加え、眼球突出の左右差や急性か亜急性かといった経過が、感染性か炎症性か、あるいは内科的背景疾患があるかを推定する手掛かりとなります。
典型的な感染性眼窩浮腫では、強い眼窩部痛を伴う急激な腫脹、眼瞼を軽く触れただけでも増悪する圧痛、結膜充血や結膜浮腫、時に発熱を認めることが多いとされています。一方、甲状腺眼症に伴う眼窩浮腫では、痛みが乏しい一方で、眼瞼腫脹と眼球突出が徐々に進行し、朝の腫れが強く日中はやや軽快するという日内変動が特徴的です。
参考）甲状腺眼症外来｜瞼の腫れ・眼が出てきた｜鹿児島市の眼科、宮田…
臨床現場で見落としがちなのが、「軽度の眼瞼腫脹のみ」のように見える症例の中に、視神経障害をきたしうる眼窩炎症や甲状腺眼症の早期例が紛れている点です。視力低下や色覚異常、視野欠損の自覚がなくても、眼球運動時痛や複視、眼球運動制限がないかを系統的に確認することが、重症例を拾い上げるうえで重要とされています。
眼窩浮腫 眼窩蜂窩織炎と眼瞼蜂窩織炎の鑑別
眼窩浮腫の代表的な緊急疾患が眼窩蜂窩織炎であり、眼瞼に限局する眼瞼蜂窩織炎との鑑別は初期対応に直結します。眼窩蜂窩織炎は眼窩中隔より後方の軟部組織に感染が及んだ状態で、眼瞼の高度腫脹・発赤に加え、眼窩部痛、眼球運動障害、複視、視力低下などの症状を伴いやすいとされています。
一方、眼瞼蜂窩織炎は眼窩中隔の前方に感染がとどまる状態で、眼瞼腫脹や発赤は目立つものの、眼球運動障害や眼球突出、眼窩深部の圧痛を欠くことが多いと報告されています。CTにより眼窩内脂肪組織の濃度変化や膿瘍形成、副鼻腔炎の合併などを評価することで、眼窩蜂窩織炎か否かの鑑別が可能であり、造影CTで眼窩内の炎症範囲を把握することが推奨されています。
感染源としては副鼻腔炎、とくに篩骨洞・前頭洞炎からの波及が多く、感染性眼窩浮腫を見た場合は、眼科だけでなく耳鼻咽喉科との連携が重要とされています。早期に広域抗菌薬静注を開始しつつ、視力や眼球運動、意識状態を頻回に評価し、膿瘍形成や視神経障害が疑われる場合には、眼窩減圧やドレナージなど外科的介入を検討する必要があります。
眼窩浮腫 甲状腺眼症に伴う慢性眼窩浮腫
甲状腺眼症は、甲状腺関連自己抗体により眼窩内の線維芽細胞が刺激され、外眼筋や脂肪組織に炎症・腫脹が生じることで眼窩浮腫や眼球突出をきたす疾患です。バセドウ病に伴うことが多いものの、甲状腺機能が正常でも自己抗体陽性であれば発症しうる点は、内科的背景の乏しい患者を診る際の「意外な落とし穴」となります。
症状としては、眼瞼腫脹、眼瞼後退、眼球突出、結膜充血、複視、視力低下などが挙げられ、特に朝の腫れが強く日中軽快する日内変動が特徴的とされています。眼窩MRIでは外眼筋が視神経径より厚く腫大し、T2強調像やSTIR像で高信号を呈することが眼窩浮腫の客観的所見として重要視されます。
治療の基本は、喫煙中止や甲状腺機能の適正化といった全身管理に加え、活動期にはステロイド全身投与や放射線治療を組み合わせる方法が用いられます。進行例では、眼窩脂肪増生や外眼筋肥厚により視神経が圧迫され視神経障害を生じることがあり、その場合は眼窩減圧術が検討されます。慢性期には、眼瞼形成術や斜視手術など視機能と整容の両面から治療計画を立てる必要があり、多職種での長期フォローが重要です。
眼窩浮腫 検査 CT MRIと眼科的評価
眼窩浮腫が疑われる場合、まず視力検査、眼位・眼球運動の評価、瞳孔反応、眼底所見などのベーシックな眼科的評価を行い、視神経障害の有無を早期に見極めることが重要です。結膜浮腫や強い結膜充血があれば、眼窩蜂窩織炎や重症結膜炎、強膜炎などの鑑別を念頭に置き、細隙灯顕微鏡で前眼部を詳細に観察します。
画像検査では、急性炎症や感染が疑われる場合にはCTが第一選択となり、眼窩内脂肪や外眼筋、副鼻腔の状態を短時間で把握できます。特に眼窩蜂窩織炎と眼瞼蜂窩織炎、特発性眼窩炎症との鑑別には、眼窩中隔前後の炎症範囲や膿瘍形成の有無の評価が不可欠です。一方、甲状腺眼症のように外眼筋や眼窩脂肪の慢性的な変化を詳しく評価したい場合にはMRIが有用で、炎症の活動性や視神経圧迫の程度をより詳細に判断できます。
臨床では見落とされがちですが、軽度の眼窩浮腫でも、視力低下、RAPD（相対的求心路障害）、視野異常があれば視神経障害を強く疑うべきです。また、糖尿病網膜症や網膜静脈閉塞症に伴う黄斑浮腫など、眼内の浮腫性病変を併存するケースでは、OCTによる網膜の断層評価が治療方針決定の一助となるため、眼窩と眼内の両方の浮腫を意識して検査計画を立てる必要があります。
参考）黄斑浮腫とは？かすみ目・視力低下の原因と治療法｜高橋眼科
眼窩蜂窩織炎の概要と検査の流れを整理した解説ページ。急性感染性眼窩浮腫の評価に関する部分の参考。
眼窩浮腫 治療 抗菌薬 ステロイドとケアの実際
眼窩浮腫の治療は原因疾患により大きく異なりますが、感染性と非感染性をまず大別し、生命予後・視機能予後に直結する緊急病態から優先的に対応することが基本です。眼窩蜂窩織炎が疑われる場合は、入院のうえ広域抗菌薬の静注を速やかに開始し、原因菌が特定されれば感受性に応じた薬剤に切り替えます。副鼻腔炎が背景にある場合には、耳鼻咽喉科と連携して副鼻腔ドレナージを含めた治療を検討することが推奨されています。
非感染性の眼窩浮腫、特に甲状腺眼症や特発性眼窩炎症では、ステロイド全身投与が治療の中心となり、活動期にはパルス療法を含む強力な免疫抑制が行われることがあります。交感神経性の浮腫悪化を防ぐ目的で禁煙指導を行うことや、睡眠時に頭部を挙上して眼窩静脈うっ血を軽減するなど、生活指導も重要な非薬物療法として位置づけられています。
医療従事者、とくに病棟看護師に求められる視点としては、視力・複視・眼痛・眼球運動障害・頭痛や発熱の推移を定期的に記録し、「悪化のスピード」に敏感になることが挙げられます。急速な症状進行や意識状態の変容があれば、脳内合併症の可能性も含めて緊急画像評価を主治医に提案する必要があります。また、患者・家族へは、再燃時の早期受診の重要性や、甲状腺機能のフォローアップの必要性を丁寧に説明することが、長期的な視機能保護につながります。
甲状腺眼症の病態と治療、生活指導のポイントが詳しく解説されており、慢性眼窩浮腫への対応部分の参考。
眼窩浮腫 意外な原因と多職種連携の重要性
眼窩浮腫の背景には、典型的な副鼻腔炎や甲状腺眼症以外に、血液疾患、悪性リンパ腫、白血病浸潤、静脈洞血栓症など、意外な全身疾患が潜んでいることがあります。とくに高齢者では、片眼性の眼窩浮腫と眼球突出がゆっくり進行する場合、眼窩腫瘍やリンパ増殖性疾患を念頭に置き、造影MRIや生検を含めた精査が必要になると報告されています。
また、糖尿病や高血圧、腎不全など全身性浮腫を起こしうる疾患では、全身の水分バランスの変動が眼窩浮腫として顕在化することもあり、眼症状だけを切り離して考えない視点が重要です。眼窩浮腫を契機に未診断の甲状腺疾患や血液疾患が見つかるケースもあるため、内科との連携や採血・画像検査のタイミングを主治医と共有することが、医療従事者にとっての実務上のポイントとなります。
参考）黄斑浮腫の治療
多職種連携の面では、眼科・内科・耳鼻咽喉科・放射線科・リハビリテーション科などが協働し、視機能の保護と整容面のケア、社会復帰支援を並行して進める体制づくりが求められます。複視に対してはプリズム眼鏡や遮閉、職場復帰に向けた環境調整など、医師だけではカバーしきれない支援が必要であり、看護師や視能訓練士、医療ソーシャルワーカーが情報を共有しながら、患者の生活全体を見据えた支援を行うことが重要とされています。