大動脈解離の治療と薬
大動脈解離は、大動脈の内膜に亀裂が生じ、そこから血液が中膜内に流入して大動脈壁が解離する重篤な疾患です。突然の激しい胸背部痛を主訴とし、迅速な診断と適切な治療が生死を分ける緊急疾患です。本邦では年間約9,000〜10,000人が発症し、50〜70歳代の高血圧患者に多いとされています。
大動脈解離の分類とスタンフォードタイプによる治療方針
大動脈解離は発症からの時期と解離の部位によって分類され、治療方針が大きく異なります。
【時期による分類】
- 急性期：発症から2週間以内
- 亜急性期：3週間から2ヶ月以内
- 慢性期：2ヶ月以降
【部位による分類（スタンフォード分類）】
- A型：上行大動脈に解離がある
- B型：上行大動脈に解離がない
この分類に基づく治療方針は以下の通りです。
| 分類 | 治療方針 | 死亡率比較 |
|---|---|---|
| 急性A型 | 緊急手術（人工血管置換術） | 保存治療：55.9% vs 手術：26.6% |
| 急性B型 | 原則保存的治療（合併症がある場合は手術） | 保存治療：9.6% vs 手術：32.1% |
A型大動脈解離は、心タンポナーデ、心筋梗塞、大動脈弁閉鎖不全症、急性心不全などの致命的な合併症を引き起こす可能性が高いため、診断後は速やかに緊急手術が必要です。未治療の場合、発症から24時間以内に20%、48時間で30%、1週間で40%、1ヶ月で50%が死亡するとされています。
一方、B型大動脈解離は、大動脈破裂や臓器虚血などの合併症がない限り、まずは内科的治療（降圧安静療法）が選択されます。未治療でも1ヶ月の死亡率は10%以下と比較的予後は良好です。
大動脈解離における降圧薬の選択と血圧管理の重要性
大動脈解離の内科的治療の中心は、急性期から慢性期を通じた適切な降圧療法です。解離の進展を防ぎ、大動脈破裂を予防するために、血圧と心拍数の厳格なコントロールが必要です。
【急性期の降圧目標】
- 収縮期血圧：100〜120mmHg
- 心拍数：80回/分未満（理想的には60回/分未満）
急性期に使用される主な静注薬剤は以下の通りです。
- カルシウム拮抗薬
- ニカルジピン（ペルジピン®）：0.5〜10μg/kg/分
- ジルチアゼム（ヘルベッサー®）：5〜15μg/kg/分
- β遮断薬
- プロプラノロール（インデラル®）：0.5〜5μg/kg/分
- 硝酸薬
- ニトログリセリン（ミリスロール®）：0.2〜5μg/kg/分
特に重要なのはβ遮断薬で、単位時間あたりの血圧変化（dP/dt）を小さくすることで大動脈壁へのストレスを軽減します。ニトロプルシドなどの血管拡張薬は反射性の交感神経緊張を引き起こす可能性があるため、必ずβ遮断薬または非ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬と併用する必要があります。
研究によると、心拍数を60回/分未満にコントロールできた症例では有意に予後が良好であったという報告もあります。
大動脈解離の手術治療と人工血管置換術の実際
A型大動脈解離に対する手術は、主に上行大動脈への人工血管置換術、あるいは上行大動脈プラス弓部大動脈への人工血管置換術が行われます。
手術の流れは以下の通りです。
- 胸骨正中切開でアプローチ
- 心臓の動きを止め（心筋保護液を使用）
- 人工心肺に接続して全身への血流を確保
- 解離した血管を切除し、人工血管を縫合
大動脈基部（心臓を出てすぐの大動脈）に解離が及び、大動脈弁の機能不全がある場合は、以下の術式が選択されます。
- ベントール手術：弁付きの人工血管を用いて、弁も一緒に置換
- ヤクー手術・デイビッド手術：弁の状態が良好な場合に弁を温存する術式
弓部大動脈の手術では、脳や上肢に分岐する血管も再建する必要があり、高度な技術が要求されます。近年の手術成績は向上しており、手術死亡率は約10%程度と報告されています。
B型大動脈解離に対しては、合併症（瘤径が5cm以上、分枝の血流障害、切迫破裂など）がある場合に手術適応となります。近年では血管内治療（ステントグラフト）の有効性も報告されており、INSTEAD-XL試験では血管内治療と内科治療の併用で5年生存率の改善が示されています。
大動脈解離の慢性期管理と長期的な降圧薬療法
大動脈解離の急性期を乗り切った後も、慢性期の適切な管理が重要です。慢性期の治療目標は、解離の進行防止と大動脈瘤の拡大予防です。
【慢性期の降圧目標】
- 収縮期血圧：130mmHg未満
慢性期に使用される主な経口降圧薬は以下の通りです。
- β遮断薬：大動脈壁ストレス軽減に最も有効で、瘤径拡大速度を減少させる効果が期待できます。β1選択性のある薬剤が推奨されます。
- カルシウム拮抗薬：特に非ジヒドロピリジン系（ジルチアゼムなど）が有用です。
- アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）：降圧効果に加え、大動脈壁の保護効果も期待できます。
- アンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬：ARBと同様の効果が期待できます。
注意すべき点として、主に血管拡張により作用する薬剤（ヒドララジン、ミノキシジルなど）や内因性交感神経刺激作用を示すβ遮断薬（アセブトロール、ピンドロールなど）は避けるべきとされています。
慢性期の経過観察として、CTを退院前に施行し、6カ月および1年時点、その後は1〜2年毎に繰り返し評価することが推奨されています。瘤径が50mm以上となった場合は手術を検討します。
大動脈解離の新たな治療アプローチと不飽和脂肪酸の役割
近年の研究では、大動脈解離の予防や治療に関する新たなアプローチが注目されています。特に興味深いのは、不飽和脂肪酸（オレイン酸、リノール酸）の大動脈解離予防効果に関する知見です。
2020年に発表された研究によると、血管内皮細胞に存在する分泌型ホスホリパーゼA2-V（sPLA2-V）という酵素が、オレイン酸やリノール酸の遊離を介してリジルオキシダーゼ（LOX）の発現を増強し、細胞外マトリックスの架橋を高めることで大動脈壁の脆弱化を防ぐ役割を持つことが明らかになりました。
実験では、sPLA2-V欠損マウスにオリーブ油含有食（高オレイン酸食）またはコーン油含有食（高リノール酸食）を与えると、大動脈において低下していたLOXの発現が正常レベルに戻り、大動脈解離の発症が完全に抑えられたとのことです。
また、糖尿病薬であるDPP-4阻害薬やSGLT-2阻害薬が大動脈解離の予防効果を持つ可能性も報告されています。これらの薬剤は抗炎症効果を示すことでマクロファージの血管壁への接着・浸潤を抑制し、大動脈解離の発症リスクを低減する可能性があります。
さらに、マルファン症候群に関連する大動脈瘤に対して、キサンチンオキシドレダクターゼ（XOR）阻害剤であるフェブキソスタット（フェブリク®）が有効である可能性も示唆されています。2025年の研究では、マルファン症候群のモデルマウスにフェブキソスタットを投与したところ、大動脈瘤の進展が抑制されたと報告されています。
これらの新たな知見は、従来の降圧療法に加えて、大動脈壁の構造を直接保護するアプローチの可能性を示しており、今後の治療戦略の発展が期待されます。
大動脈解離患者の日常生活と薬物療法の注意点
大動脈解離の治療を受けた患者さんの日常生活においては、適切な薬物療法の継続と生活習慣の管理が重要です。
【薬物療法の注意点】
- 服薬の継続性：降圧薬は症状がなくても自己判断で中止せず、医師の指示通りに継続することが重要です。
- 多剤併用の理解：複数の降圧薬を併用することが多いため、それぞれの薬の役割と副作用を理解しておくことが大切です。
- 抗血小板薬・抗凝固薬の影響：これらの薬剤を服用している場合、出血リスクが高まります。研究によると、抗血小板薬投与患者は輸血量が多くなり、死亡率も高くなる（26%対10%、オッズ比6.8）ことが報告されています。
- 新規経口抗凝固薬（DOAC）の影響：DOAC服用中の患者が緊急手術を要する場合、中和剤（アンデキサネット アルファなど）の使用が必要になることがあります。ただし、中和剤使用後にヘパリン抵抗性を示す例も報告されており、注意が必要です。
【生活習慣の管理】
- 血圧管理：家庭での血圧測定を習慣化し、変動を記録することが重要です。
- 運動制限：急性期を過ぎれば、慢性期には日常生活に関しての制限はほとんどありません。ただし、急激な血圧上昇を招く激しい運動は避けるべきです。
- 睡眠管理：睡眠時無呼吸も大動脈解離のリスク因子となるため、適切な睡眠管理が重要です。
- 食事療法：前述の研究結果から、オレイン酸（オリーブオイル）やリノール酸（コーン油）を含む食事が大動脈壁の保護に役立つ可能性があります。
- 定期検査：定期的なCT検査などによる経過観察が重要です。特に解離後の偽腔は将来瘤化する可能性があるため、注意深い観察が必要です。
大動脈解離の治療は、急性期の救命処置から始まり、慢性期の長期管理まで継続的なケアが必要です。特に薬物療法においては、単に血圧を下げるだけでなく、心臓や大動脈の保護効果を持つ薬剤の選択が重要となります。最新の研究成果を取り入れながら、個々の患者に最適な治療戦略を立てることが、予後改善の鍵となるでしょう。