亜急性涙のう炎 症状と診断治療
亜急性涙のう炎 症状と急性慢性との違い
亜急性涙のう炎は、慢性涙のう炎が急性憎悪する直前〜直後の中間的な炎症状態ととらえると理解しやすく、臨床的には「強い紅斑・膿瘍形成には至らないが、慢性よりは明らかに炎症が強い」ケースが該当します。症状としては、目頭部の違和感や鈍痛、軽度の発赤と腫脹、持続する流涙とムチン性眼脂が多く、急性涙のう炎でみられるような夜眠れないほどの激しい疼痛や高度の発熱を欠く点が特徴です。
慢性涙のう炎では、涙嚢部圧迫による膿や粘液の逆流が主体で局所皮膚所見は乏しい一方、亜急性期では圧痛が明瞭になり、発赤も「びまん性紅斑」手前の淡い紅潮として出現することが少なくありません。急性涙のう炎に進展すると、涙嚢周囲の蜂窩織炎や膿瘍形成、膿の自壊排出に至り、まれに髄膜炎など全身合併症を来すこともあるため、亜急性の段階で介入することは患者予後だけでなく瘢痕形成の観点からも重要です。
亜急性涙のう炎 原因と鼻涙管閉塞・リスク因子
涙のう炎全般の病態の基盤となるのは鼻涙管閉塞であり、涙嚢内に涙や粘液が停滞し、細菌が繁殖しやすい環境が形成されることで感染・炎症が生じます。原因菌としてはブドウ球菌、連鎖球菌、肺炎球菌などの一般的なグラム陽性球菌に加え、グラム陰性桿菌や嫌気性菌が検出されることもあり、亜急性期では多菌種混合感染の一端として低〜中等度炎症を繰り返すパターンがしばしばみられます。
リスク因子としては、高齢、糖尿病や免疫抑制状態、慢性副鼻腔炎、鼻中隔弯曲、鼻・眼周囲の外傷や手術歴、長期点眼（特に防腐剤含有薬）などが報告されており、これらが鼻涙管の線維化・狭窄を進行させることで涙のう炎への移行リスクが高まります。眼科領域ではドライアイや白内障術後の慢性点眼歴をもつ患者で、非典型的な長期結膜炎として経過している例の中に涙のう炎が潜んでいることがあり、亜急性期の段階で流涙と目頭の違和感を詳細に聴取することが診断の手がかりになります。
亜急性涙のう炎 診断プロセスと涙道検査
診断はまず、問診と視診・触診による典型的な症状の確認から始まり、目頭部の圧痛、軽度の発赤、流涙と眼脂、涙嚢部圧迫による膿の逆流の有無を確認します。慢性期と異なり亜急性期では、涙嚢部を圧迫しても膿が逆流しないことがあり、これは膿と粘液の塊が涙小管を物理的に閉塞したり、周囲の炎症性浮腫で涙道が一時的に閉塞されたりしているためと考えられています。そのため「膿が逆流しない＝涙のう炎ではない」とは言えず、むしろ炎症の進行サインとして評価する必要があります。
補助診断としては、涙道通水検査による鼻涙管閉塞の有無確認が基本であり、生理食塩水注入時の鼻咽頭への通過感消失や逆流をもって閉塞・狭窄を推定します。さらに、CTによる涙嚢部・鼻涙管の形態評価や、周囲の蜂窩織炎・骨変化の有無の確認は、急性化を疑うケースや外科的治療を検討する症例で有用です。蜂窩織炎や骨破壊所見がないにもかかわらず、淡い軟部組織濃度上昇が限局するケースは、まさに亜急性涙のう炎相当として捉えられることがあり、画像と臨床所見の組み合わせが診断精度を高めます。
亜急性涙のう炎 治療 抗菌薬と温罨法と手術
治療の基本方針は、急性涙のう炎と同様に感染コントロールとドレナージの確保ですが、亜急性期では局所炎症が比較的軽度なため、経口抗菌薬と温罨法でコントロールしつつ、根本原因である涙道閉塞に対する計画的介入を視野に入れることが重要です。菌種を想定した経験的治療としては、ブドウ球菌・連鎖球菌・肺炎球菌などをカバーする経口セフェム系やペニシリン系＋βラクタマーゼ阻害薬がしばしば選択され、糖尿病や免疫抑制患者ではより広域スペクトラム薬が検討されます。
局所管理としては、1日数回の温湿布（温罨法）により局所循環とドレナージを促進し、膿の自然排出を助けるとともに疼痛緩和を図ります。症状が増悪して急性涙のう炎様の腫脹・疼痛が強くなった場合には、穿刺による減圧と排膿が必要になることがあり、その後に抗菌薬全身投与を強化します。炎症がコントロールされた段階で、再発を防ぐ目的で涙嚢鼻腔吻合術（DCR）などの外科的治療を計画することが推奨されており、再発を繰り返す亜急性例では早期の手術介入がQOLと合併症予防の両面で合理的です。
亜急性涙のう炎 臨床現場で見落とされやすいポイントと多職種連携
亜急性涙のう炎は、患者自身が「軽いものもらい」「慢性結膜炎」と認識していることが多く、また医療側でも充血と流涙を前景に結膜炎と判断して点眼加療のみで経過を見るケースが少なくありません。特に、流涙・目頭違和感・反復する眼脂といった症状が長期に続く患者では、結膜所見が軽微でも涙嚢部圧痛と腫脹の有無をルーチンに触診することで、多くの亜急性例を拾い上げることが可能です。
意外に重要なのが、耳鼻咽喉科との連携です。鼻中隔弯曲や慢性副鼻腔炎が背景にある患者では、眼科単独で涙のう炎を治療しても鼻側の狭窄要因が残存するため再燃しやすく、亜急性／急性期を繰り返す原因となります。また、在宅や施設で経過する高齢者では、介護職や訪問看護師が「涙目」「目ヤニが増えた」といった変化に最初に気づくことが多いため、目頭の腫れや痛み、発熱の有無を含めた観察ポイントを共有しておくと、亜急性の段階で眼科受診につなげやすくなります。
このセクションでのポイントをまとめると、以下のようになります。
- 流涙と軽度眼脂が長期化している患者では、必ず目頭部の触診を行う。
- 結膜炎が遷延する場合は、涙のう炎（特に亜急性期）の可能性を念頭に涙道評価を考慮する。
- 耳鼻咽喉科や在宅チームと情報共有し、再発例では鼻副鼻腔病変や全身疾患を精査する。
亜急性涙のう炎 合併症と予後とフォローアップ
亜急性涙のう炎そのものは生命予後に直結することはまれですが、適切な介入が遅れると急性涙のう炎への移行や蜂窩織炎、皮膚瘻形成、まれには髄膜炎など重篤な合併症へ進展するリスクがあるため、軽症に見える段階での診断と治療が重要です。特に糖尿病患者や高齢者では、炎症反応が乏しく局所所見も典型的でないことがあり、微熱や倦怠感程度の全身症状と目頭の軽い痛みが長引くケースで見落としが問題になります。
フォローアップでは、症状改善だけでなく、涙道通水検査での通過性変化や、再発頻度の減少を指標にします。一度炎症が落ち着いても鼻涙管閉塞が残存する症例では、数カ月単位で再燃を繰り返し、結果として皮膚瘢痕や慢性炎症による組織変化が蓄積することがあります。そのため、抗菌薬治療で症状が軽快した時点で「治療終了」とせず、再発リスクやDCRなど手術的根治療法の適応について患者と早期に共有し、急性化・重症化を未然に防ぐ視点が求められます。
涙のう炎の詳細な病態・検査・治療アルゴリズムの参考に