A-DROPの基本と活用法
A-DROPは、日本呼吸器学会が策定した成人肺炎診療ガイドラインで採用されている重症度分類システムです。このシステムは、英国呼吸器学会（BTS）のCURB-65を参考に、日本人患者向けに最適化されたものです。A-DROPという名称は、評価する5つの項目の頭文字を取ったものであり、簡便かつ効果的に肺炎の重症度を判定することができます。
肺炎は依然として日本の死因の上位を占める重要な疾患であり、適切な重症度評価に基づいた治療方針の決定が患者の予後を大きく左右します。A-DROPシステムは、臨床現場での迅速な判断をサポートする重要なツールとして広く活用されています。
A-DROPの5つの評価項目と点数配分
A-DROPは以下の5つの項目を評価し、それぞれ該当する場合に1点を加算します。
- A（Age：年齢）：男性70歳以上、女性75歳以上
- D（Dehydration：脱水）：BUN 21mg/dL以上または明らかな脱水所見あり
- R（Respiration：呼吸）：SpO2 90%以下（PaO2 60Torr以下）
- O（Orientation：見当識）：意識障害あり
- P（Pressure：血圧）：収縮期血圧90mmHg以下
これらの項目は、肺炎患者の30日死亡率と強く関連する因子として選定されています。各項目は臨床現場で容易に評価できるよう設計されており、特別な検査機器がなくても基本的な診察と簡単な検査で判定可能です。
注目すべき点として、A-DROPはレントゲン所見を評価項目に含んでいません。これは、画像所見の広がりと実際の臨床的重症度が必ずしも一致しないためです。例えば、レントゲン上の陰影が軽微でもSpO2が著しく低下している場合は重症と判断する必要があります。
A-DROPによる重症度分類と推奨される治療環境
A-DROPスコアに基づく重症度分類と、それに応じた推奨治療環境は以下の通りです。
| スコア | 重症度 | 推奨される治療環境 |
|---|---|---|
| 0点 | 軽症 | 外来治療 |
| 1〜2点 | 中等症 | 外来または入院治療 |
| 3点 | 重症 | 入院治療 |
| 4〜5点 | 超重症 | ICU入院治療 |
また、スコアにかかわらず、ショック症状が認められる場合は「超重症」として扱い、ICU管理が推奨されます。
実際の臨床データによると、中等症（1〜2点）に分類される患者が最も多く、特に高齢者では年齢要件だけで1点が加算されるため、中等症以上に分類される傾向があります。このため、特に高齢者の場合は、A-DROPスコア以外の臨床所見も総合的に判断することが重要です。
A-DROPとCURB-65、PSIとの比較と特徴
A-DROPは、国際的に広く使用されているCURB-65やPSI（Pneumonia Severity Index）と比較して、いくつかの特徴があります。
CURB-65との比較：
CURB-65は、Confusion（混迷）、Urea（尿素窒素）、Respiratory rate（呼吸数）、Blood pressure（血圧）、Age 65 years or older（65歳以上）の5項目を評価します。A-DROPはこれを参考にしていますが、日本人の特性を考慮して年齢基準を男女で分け（男性70歳以上、女性75歳以上）、また呼吸状態の評価にSpO2を用いるなどの調整がなされています。
PSIとの比較：
PSIは20項目以上の変数を用いた複雑なスコアリングシステムで、より詳細なリスク評価が可能ですが、計算が煩雑です。一方、A-DROPは5項目のみの評価で簡便性に優れており、忙しい臨床現場での使用に適しています。
メタ解析の結果によると、A-DROPはCURB-65やPSIと同程度の予測能を持つことが示されており、特に日本人患者における予後予測に優れていることが確認されています。
A-DROPの臨床応用と注意点
A-DROPを臨床で活用する際のポイントと注意点は以下の通りです。
- 初期評価での活用：ERや外来での初期評価時にA-DROPを用いることで、迅速に治療方針（外来vs入院）を決定できます。
- バイタルサインの重要性：A-DROPの評価項目には意識状態、呼吸状態、血圧など重要なバイタルサインが含まれています。これらの項目を注意深く評価することが重要です。
- 敗血症評価との併用：最新のガイドラインでは、A-DROPによる重症度評価に加えて、敗血症の有無も治療方針決定の重要な因子とされています。quick SOFA（qSOFA）スコアを併用することで、敗血症リスクも同時に評価できます。
- qSOFAの評価項目。
- 呼吸回数≧22回/分
- 意識障害
- 収縮期血圧≦100mmHg
2点以上で敗血症を疑い、さらに詳細な評価を行います。A-DROPの評価項目とqSOFAは一部重複しているため、同時に評価することが効率的です。
- 経時的評価の重要性：初期評価だけでなく、治療経過中も定期的にA-DROPスコアを再評価することで、臨床経過の悪化を早期に発見できます。
A-DROPの限界とレジオネラ肺炎での過小評価問題
A-DROPは優れた重症度評価ツールですが、いくつかの限界も認識しておく必要があります。特に注目すべき点として、レジオネラ肺炎においてA-DROPが重症度を過小評価する可能性が指摘されています。
レジオネラ肺炎に関する研究では、A-DROPで中等症と分類された患者の中にも死亡例が含まれていたことが報告されています。一方、同じ患者群をIDSAガイドラインのリスク分類で評価すると、死亡例はすべてリスククラスIVまたはVの高リスク群に分類されていました。
この過小評価の原因として考えられるのは、レジオネラ肺炎の特徴的な臨床経過です。レジオネラ肺炎は初期には比較的軽症に見えても、急速に悪化することがあります。また、レジオネラ肺炎では血圧低下が比較的少ない（研究では6.7%のみ）ことも、A-DROPでの評価が低くなる一因と考えられています。
このため、臨床的にレジオネラ肺炎が疑われる場合は、A-DROPスコアが低くても慎重な対応が必要です。特に以下のような特徴的な症状がある場合は注意が必要です。
- 高熱
- 相対的徐脈
- 消化器症状（下痢、嘔吐など）
- 神経症状
- 低ナトリウム血症
レジオネラ肺炎が疑われる場合は、A-DROPスコアに関わらず入院加療を考慮し、尿中抗原検査や培養検査を行うことが推奨されます。
A-DROPを用いた臨床判断のプレゼンテーション例
臨床現場、特に研修医が指導医にプレゼンテーションする際に、A-DROPを効果的に活用する例を紹介します。
効果的なプレゼンテーション例：
「71歳の男性の市中肺炎症例です。A-DROPスコアは2点（年齢・脱水）で中等症に分類されます。qSOFAは0点ですが、SpO2が92〜94%と低めで、呼吸数も20回/分前後とやや速いため、入院加療が適切と考えます。」
このようなプレゼンテーションでは、以下の要素が含まれています。
- 患者の基本情報（年齢、性別、診断）
- A-DROPスコアとその内訳
- 重症度分類（中等症）
- 敗血症リスク評価（qSOFA）
- その他の臨床所見（SpO2、呼吸数）
- 推奨される治療方針（入院加療）
これにより、指導医は患者の状態を迅速に把握し、適切な判断を下すことができます。また、A-DROPの各項目を明確に伝えることで、重症度評価の根拠も明確になります。
実際の臨床では、A-DROPスコアだけでなく、患者の全体像、基礎疾患、社会的背景なども考慮した総合的な判断が重要です。例えば、独居高齢者や服薬コンプライアンスに問題がある患者では、A-DROPスコアが低くても入院を考慮すべき場合があります。
A-DROPは臨床判断をサポートするツールであり、最終的な治療方針は医師の総合的な判断に基づいて決定されるべきです。
日本呼吸器学会「成人肺炎診療ガイドライン2017」- A-DROPの公式解説と最新の推奨
A-DROPの今後の展望と研究動向
A-DROPは日本の臨床現場で広く受け入れられていますが、さらなる改良や検証が続けられています。今後の展望と最新の研究動向について紹介します。
1. 新型コロナウイルス感染症（COVID-19）への応用
COVID-19パンデミックにより、肺炎の重症度評価の重要性が再認識されました。いくつかの研究では、A-DROPがCOVID-19患者の予後予測にも応用できる可能性が示唆されています。ただし、COVID-19特有の病態（サイトカインストームなど）を考慮した修正が必要かもしれません。
2. バイオマーカーとの組み合わせ
プロカルシトニンやCRPなどの炎症マーカー、D-ダイマーなどの凝固系マーカーとA-DROPを組み合わせることで、予測精度を向上させる研究が進められています。特に、細菌性肺炎とウイルス性肺炎の鑑別や、抗菌薬治療の効果予測に役立つ可能性があります。
3. 人工知能（AI）の活用
機械学習やディープラーニングなどのAI技術を用いて、A-DROPと他の臨床データを統合し、より精密な予後予測モデルを構築する研究が始まっています。これにより、個々の患者に最適化された治療戦略の提案が可能になるかもしれません。
4. 高齢者向けの最適化
日本の超高齢社会を背景に、フレイルや認知症などの高齢者特有の要素を考慮したA-DROPの修正版が検討されています。特に、誤嚥性肺炎のリスク評価を強化した指標の開発が期待されています。
5. 国際的な標準化への取り組み
A-DROPの有用性が認められるにつれ、国際的なガイドラインへの採用や、他国での検証研究も増えています。将来的には、アジア諸国を中心に、A-DROPが国際的な標準ツールとして認知される可能性もあります。
これらの研究動向は、A-DROPがより精密で個別化された肺炎診療を支援するツールへと進化していくことを示唆しています。臨床医は最新の研究結果に注目し、A-DROPの適切な活用法を継続的に学ぶことが重要です。
日本静脈経腸栄養学会誌 – 肺炎重症度評価と栄養管理に関する最新の知見
肺炎診療におけるA-DROPの活用は、エビデンスに基づいた治療方針決定の基盤となります。その簡便性と予測精度の高さから、今後も日本の臨床現場で重要な役割を果たし続けるでしょう。さらなる研究と改良により、A-DROPはより精密で個別化された肺炎診療を支援するツールへと進化していくことが期待されます。