サワシリン代替薬の選択と使用
サワシリン供給不足の現状と背景
サワシリン（アモキシシリン）の供給不足は、2023年7月から全国的に深刻化している状況です。この問題の背景には、新型コロナウイルス感染症の影響による複雑な要因が絡んでいます。
新型コロナウイルス感染症の流行期間中、抗菌薬を必要とする感染症が大幅に減少し、それに伴い抗菌薬の使用量も縮小しました。製薬会社は需要減少に合わせて供給量を調整していましたが、コロナ禍の影響が薄れるにつれて、従来の感染症が再び拡大し始めました。
特に以下の製品が限定出荷となっています。
- サワシリンカプセル125mg、250mg
- ワイドシリン細粒
- ケフレックス（セファレキシン）
- ケフレックスシロップ用細粒
製造販売業者側の問題として、原薬調達の困難、製造キャパシティの限界、品質管理上の問題なども重なり、供給不足の長期化が懸念されています。
サワシリン代替薬としてのセフェム系抗生物質
セフェム系抗生物質は、サワシリンの代替薬として最も重要な選択肢の一つです。特にセファレキシン（ケフレックス）は、A群溶血性レンサ球菌（GAS）による急性咽頭炎の治療において、軽度のペニシリンアレルギーがある場合の推奨薬剤となっています。
主要なセフェム系代替薬の特徴。
| 薬剤名 | 特徴 | 主な適応症 | 投与経路 |
|---|---|---|---|
| セフカペン | 高い組織移行性、グラム陽性菌に強い | 呼吸器感染症、尿路感染症 | 経口 |
| セフトリアキソン | 1日1回投与、長時間作用型 | 重症肺炎、髄膜炎、敗血症 | 注射 |
| セフジトレン | グラム陰性菌に強い、β-ラクタマーゼに安定 | 気管支炎、中耳炎、副鼻腔炎 | 経口 |
| セフォタキシム | 広域スペクトル、髄液移行性良好 | 敗血症、腹腔内感染、髄膜炎 | 注射 |
セファレキシンは、皮膚科領域においても重要な代替薬として位置づけられています。ブドウ球菌と連鎖球菌に対して強い抗菌力を示し、腸管からの吸収が良好で、皮膚組織への移行性も優れているため、皮膚感染症の治療に適しています。
ただし、セフェム系薬剤の中でも第3世代セフェム系（メイアクトMS、セフゾン、フロモックスなど）については、腸管吸収率が低く、小児では低血糖や痙攣などの副作用リスクがあるため、皮膚科領域では推奨されていません。
サワシリン代替薬としてのマクロライド系抗生物質
マクロライド系抗生物質は、重度のペニシリンアレルギーがある患者や、非定型病原体が疑われる感染症において重要な代替薬となります。これらの薬剤は抗菌作用に加えて抗炎症作用も併せ持つため、慢性気道感染症の管理にも有用です。
マクロライド系薬剤の主な特徴。
- 非定型肺炎の起因菌（マイコプラズマ、クラミジア、レジオネラ）に有効
- 組織移行性が良好で、特に肺組織への集積が高い
- 長時間作用型の薬剤が多く、服薬回数の減少が可能
- 抗炎症作用により治療効果の向上が期待できる
代表的なマクロライド系薬剤。
- アジスロマイシン（ジスロマック）：3日間投与で7日間効果が持続
- クラリスロマイシン（クラリス、クラリシッド）：胃酸に安定で吸収良好
- エリスロマイシン：古典的なマクロライド系薬剤
特に市中肺炎や気管支炎などの呼吸器感染症では、マクロライド系抗生物質が第一選択となる場合があります。IDATEN世話人会の提言では、細菌性肺炎の代替薬として「セファレキシン＋マクロライド系抗菌薬」の組み合わせが推奨されています。
サワシリン代替薬選択時の臨床判断基準
サワシリンの代替薬を選択する際は、感染部位、原因微生物、患者の状態を総合的に評価する必要があります。IDATEN世話人会の提言に基づく代替薬選択の基本原則を以下に示します。
感染症別の代替薬選択指針：
🔹 細菌性肺炎
- 第一選択：セファレキシン＋マクロライド系抗菌薬
- 代替選択：レボフロキサシン（結核の懸念がない場合）
- 原因菌：肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラキセラ
🔹 急性咽頭炎（A群溶血性レンサ球菌）
- 第一選択：セファレキシン（10日間投与）
- 重度ペニシリンアレルギー：マクロライド系薬剤
- 投与期間：基本10日間（6日間投与も可能）
🔹 皮膚・軟部組織感染症
- 推奨薬剤：セファレキシン、L-ケフレックス
- 重症例：アモキシシリン/クラブラン酸（オーグメンチン）
- 対象菌：ブドウ球菌、連鎖球菌
患者背景による選択基準：
- アレルギー歴：ペニシリン系アレルギーの程度により代替薬を選択
- 年齢：小児では第3世代セフェム系の副作用に注意
- 基礎疾患：腎機能、肝機能に応じた用量調整
- 併用薬：薬物相互作用の確認
代替薬選択時には、薬剤の組織移行性、バイオアベイラビリティ、安全性プロファイルを総合的に評価することが重要です。特に経口薬では腸管吸収率が治療効果に直結するため、「だいたいウンコになる」と表現される第3世代セフェム系薬剤は避けるべきとされています。
サワシリン代替薬の薬物動態と相互作用の注意点
サワシリンの代替薬を使用する際は、各薬剤固有の薬物動態特性と相互作用について十分な理解が必要です。これは従来のサワシリン使用時とは異なる注意点があるためです。
セフェム系薬剤の薬物動態特性：
セファレキシンは経口投与後、約90%が腸管から吸収され、主に腎臓から未変化体として排泄されます。腎機能低下患者では用量調整が必要で、クレアチニンクリアランスが30mL/min以下の場合は投与間隔の延長を検討します。
一方、第3世代セフェム系薬剤（セフジトレン、セフカペンなど）は、ピボキシル基を含有しており、加水分解時にピバル酸が生成されます。このピバル酸がカルニチンと結合して尿中に排泄されるため、長期使用により低カルニチン血症を引き起こす可能性があります。
マクロライド系薬剤の相互作用：
マクロライド系薬剤、特にクラリスロマイシンとエリスロマイシンは、CYP3A4を強く阻害するため、多くの薬剤との相互作用が報告されています。
主な相互作用薬剤。
アジスロマイシンは他のマクロライド系薬剤と比較してCYP3A4阻害作用が弱いため、相互作用のリスクが低く、代替薬として選択しやすい特徴があります。
特殊な注意を要する患者群：
🔸 妊娠・授乳婦
- セフェム系：妊娠カテゴリーB、比較的安全
- マクロライド系：エリスロマイシンは妊娠カテゴリーB、クラリスロマイシンはカテゴリーC
🔸 高齢者
- 腎機能低下による薬物蓄積リスク
- 多剤併用による相互作用リスク増大
- 消化器症状による服薬コンプライアンス低下
🔸 小児
- ピボキシル基含有薬剤による低カルニチン血症リスク
- 体重に基づく適切な用量計算
- 味覚による服薬受容性の考慮
代替薬使用時は、これらの薬物動態学的特性を踏まえた適切な用法・用量の設定と、定期的なモニタリングが治療成功の鍵となります。特に腎機能や肝機能に応じた用量調整は、有効性と安全性の両面から重要な要素です。
IDATEN世話人会による抗菌薬不足時の対応指針
http://www.theidaten.jp/data/AMPC_AMPC-CVA.pdf
薬剤師向け抗菌薬不足時の代替薬選択ガイド