痔治療薬による症状別治療戦略
痔治療薬の分類と作用機序
痔治療薬は大きく外用薬と内服薬に分類され、外用薬がメイン治療となります。外用薬には注入式軟膏と坐薬があり、痔核や裂肛の患者さんの83.3%と91.2%がそれぞれ保存療法を受けているという統計があります。
外用薬の特徴と使い分け
- 軟膏：肛門周囲と内部の両方に使用可能
- 坐薬：内痔核に対してより効果的
- クリーム：塗布しやすく、患者の使用感が良好
ステロイド含有薬と非ステロイド薬の違いも重要です。ステロイド含有薬は強力な抗炎症作用を示しますが、長期使用により皮膚のびらんや真菌症のリスクがあります。一方、非ステロイド薬は長期使用が比較的安全ですが、効果はマイルドです。
主要な成分と作用機序
- リドカイン：局所麻酔作用により痛みを軽減
- ヒドロコルチゾン：ステロイドによる抗炎症作用
- 酸化亜鉛：収斂作用と組織保護
- アラントイン：組織修復促進
- トコフェロール酢酸エステル：血行改善作用
痔治療薬の症状別選択基準
痔の症状は多岐にわたるため、症状に応じた薬剤選択が重要です。各症状に対する薬剤選択の基準を以下に示します。
痛みに対する治療戦略
排便時の鋭い痛みには局所麻酔薬とステロイドが効果的です。リドカイン60mgを含有するザーゲンAX軟膏のような製剤が第一選択となります。慢性化した鈍い痛みには非ステロイド性抗炎症薬の内服併用も検討します。
出血に対する薬剤選択
- 少量出血：収斂薬（酸化亜鉛）、血管強化薬
- 大量出血：収斂薬、血管強化薬、血管収縮薬の併用
- 貧血合併時：貧血治療薬の併用
腫れとかゆみの管理
肛門周辺の腫れには抗炎症薬を使用し、発熱がある場合は抗菌薬や殺菌薬を追加します。かゆみには抗ヒスタミン薬が有効で、原因となる皮膚炎や湿疹にはステロイドを使用しますが、化膿している場合は使用を避けます。
内服薬の選択基準
内服薬は外用薬と併用することが多く、主に以下の薬剤が使用されます。
- ヘモナーゼ配合錠：ブロメラインとトコフェロール酢酸エステル
- ヘモクロンカプセル：トリベノシド
- 乙字湯：便秘傾向のある患者に適応
痔治療薬のステロイド含有薬の適正使用
ステロイド含有薬の適正使用は痔治療において特に重要な課題です。強力ポステリザン軟膏やネリプロクト軟膏などのステロイド含有薬は高い効果を示しますが、使用には細心の注意が必要です。
ステロイド使用の適応判断
- 急性期の強い炎症症状
- 激しい痛みや腫れ
- 保存的治療での早期症状改善が必要な場合
ステロイドの強さによる分類も把握しておく必要があります。弱いステロイド（weak）から強いステロイド（very strong）まで5段階に分類され、痔治療では主にweakからstrongまでが使用されます。
使用期間の制限と注意点
ステロイド含有薬の使用期間は原則として2週間以内に制限します。長期使用により以下のリスクが発生します。
- 皮膚萎縮
- 毛細血管拡張
- 真菌感染症（カンジダなど）
- ステロイド皮膚炎
代替治療への移行戦略
ステロイド使用後は段階的に非ステロイド薬に移行します。強力ポステリザン軟膏から一般的なポステリザン軟膏への変更や、内服薬の併用により症状維持を図ります。
日本皮膚科学会のステロイド外用薬使用ガイドライン
https://www.dermatol.or.jp/uploads/uploads/files/guideline/steroid_2018.pdf
痔治療薬の患者指導と生活習慣改善
薬物療法の成功には適切な患者指導が不可欠です。保存的治療は生活指導と薬物療法から構成されており、両者の適切な組み合わせが重要です。
排便指導の実践
「考える人」のポーズによる前傾姿勢が効果的で、恥骨直腸筋の動きを改善します。具体的な指導項目は以下の通りです。
- 排便時間は5分以内
- 過度にいきまない
- 便意を我慢せずトイレへ
- 座浴や温水洗浄（弱い水圧）の活用
- 優しい清拭
日常生活での注意点
- 長時間の座位を避ける
- 十分な水分と食物繊維摂取
- 寒冷下作業の制限
- 飲酒の制限
- ストレス管理
薬剤使用指導のポイント
軟膏の正しい使用法について詳しく説明します。注入式軟膏では、チューブ先端を肛門に1-2cm挿入し、ゆっくりと薬剤を注入します。坐薬使用時は、挿入前に手を清潔にし、指先で坐薬を奥まで押し込みます。
生活習慣改善の重要性
薬物療法だけでは根本的な解決にならないことを患者に理解してもらう必要があります。平田肛門科医院の統計では、適切な生活指導と薬物療法により内痔核患者の約9割が手術を回避できています。
痔治療薬の薬剤耐性と長期管理戦略
痔治療における薬剤耐性は見過ごされがちな重要な問題です。同じ薬剤の反復使用により効果が減弱する現象で、長期管理戦略の策定が必要です。
薬剤耐性のメカニズム
痔治療薬における薬剤耐性は、主に以下の機序で発生します。
- 受容体の下方制御（down-regulation）
- 薬物代謝酵素の誘導
- 局所血流の変化による薬物動態の変化
特にステロイド含有薬では、グルココルチコイド受容体の感受性低下により、同じ用量での効果減弱が起こりやすくなります。
耐性回避のための戦略
- 薬剤のローテーション使用
- 休薬期間の設定
- 異なる作用機序の薬剤への変更
- 内服薬との併用による外用薬の使用量削減
長期管理における注意点
トリベノシド製剤では外用薬と内服薬の併用時に血中濃度上昇のリスクがあります。患者の状態を定期的に評価し、薬剤変更のタイミングを適切に判断することが重要です。
手術への移行判断
保存的治療に抵抗性を示す場合の手術適応について、以下の基準を設けます。
- 3ヶ月以上の適切な保存的治療で改善なし
- 生活の質の著しい低下
- 繰り返す大量出血
- 脱出の程度が重篤（Grade III-IV）
再発防止のための継続的管理
痔は慢性疾患であり、完治よりも症状コントロールと再発防止が現実的な目標です。患者には長期的な視点での自己管理の重要性を説明し、定期的なフォローアップ体制を構築します。薬剤使用の記録をつけてもらい、効果の変化を客観的に評価することも有効です。
日本大腸肛門病学会の痔核治療ガイドライン