喘息点滴治療の実践
喘息点滴の適応基準と重症度評価
喘息点滴治療の適応判断は、患者の重症度評価に基づいて迅速に行う必要があります。臨床症状とSpO2値による重症度分類が実用的で、小発作（SpO2≧96%、横になれる）、中発作（91%＜SpO2≦95%、横になれない）、大発作（SpO2≦90%、歩けない・話せない）、重篤な発作（意識がない・呼吸がない）に分類されます。
点滴治療の適応となるのは、主に以下の状況です。
- 吸入β2刺激薬を2回投与しても効果不十分な場合
- 中発作以上の重症度を呈する場合
- 大発作・重篤な発作では初回からステロイド点滴を開始
- 過去に重篤な発作や気管挿管の既往がある患者
診断においては、急性発症の喘鳴と呼吸困難を認め、喘息の既往があるか治療中である場合、診断は比較的容易です。ただし、高齢者ではCOPD増悪や心不全との鑑別が重要になります。
血液ガス分析による2型呼吸不全の評価と、胸部レントゲンによる肺の過膨脹所見（肋間の開大、横隔膜平定化）の確認も診断の補助となります。
喘息点滴治療におけるステロイド投与の実際
ステロイド全身投与は喘息点滴治療の中核を成す治療法です。炎症を強力に抑制する作用がありますが、効果発現まで数時間を要するため、「奥の手」として位置づけられています。
標準的なステロイド投与法
メチルプレドニゾロン（ソルメドロール）の投与が第一選択となります。
- ソルメドロール 40-125mg + 生理食塩水50ml 点滴静注
- 投与量は重症度に応じて調整
- 30分程度での点滴投与が標準的
アスピリン喘息患者への配慮
アスピリン喘息が疑われる患者（成人喘息患者の5-10%を占める）に対しては、特別な注意が必要です。
- 鼻症状（慢性鼻炎、副鼻腔炎、鼻茸）を合併することが多い
- リンデロン（リン酸ベタメサゾン）8mg + 生理食塩水50mlを選択
- NSAIDs投与により重篤な発作を起こす可能性がある
点滴静注用テオフィリン製剤も選択肢の一つです。2000年以降、アミノフィリンからエチレンジアミンを除いたテオフィリンを用いた点滴静注キット製剤が使用可能になり、軽症発作を呈する成人喘息患者に対して有効性が示されています。
ステロイド使用上の注意点
頻回のステロイド内服は成長障害などの副作用を引き起こす可能性があるため、適切な適応判断と投与量の調整が重要です。また、効果判定には時間を要するため、他の治療法との併用や継続的な経過観察が必要となります。
喘息点滴でのβ2刺激薬とアミノフィリンの使い分け
β2刺激薬は即効性があり、喘息点滴治療の初期対応として重要な位置を占めます。しかし、炎症を抑制する効果はないため、過信は禁物です。
β2刺激薬の投与プロトコル
ベネトリン吸入液の標準的な投与法。
- ベネトリン吸入液 0.3-0.5ml + 生理食塩水2ml
- 20分毎に最大3回まで投与可能
- ネブライザーを用いた吸入治療が基本
副作用として動悸や手の震えが見られることがありますが、薬剤中止により改善します。即効性は吸入＞内服＞貼付薬の順となります。
アミノフィリン（テオフィリン）の位置づけ
従来、喘息発作治療の中心的役割を果たしてきたアミノフィリンですが、現在の位置づけは大きく変化しています。
- 副作用が発現しやすいため、基本的にルーチンでは投与しない
- β2刺激薬・ステロイドでも効果が乏しい場合の最終手段
- ボスミン投与や人工呼吸管理も検討される状況下での使用
投与する場合の標準的プロトコル。
- ネオフィリン（Aminophyline hydrate）6mg/kg
- 5%ブドウ糖250mlで希釈
- 1/2量を15分で、残りを45分かけて点滴静注
薬剤選択の実際的な考え方
治療の段階的アプローチが重要です。
- 第一段階：吸入β2刺激薬（ベネトリン）
- 第二段階：ステロイド全身投与
- 第三段階：ボスミン皮下注
- 最終段階：アミノフィリン点滴
この順序で治療を進め、各段階で効果判定を行いながら次の治療選択を決定します。
喘息点滴治療の副作用管理と注意点
喘息点滴治療における副作用管理は、安全な治療実施のために不可欠です。各薬剤の特性を理解し、適切なモニタリングを行う必要があります。
ステロイド関連の副作用
短期間の使用では重篤な副作用は少ないものの、以下の点に注意が必要です。
- 血糖値上昇（糖尿病患者では特に注意）
- 血圧上昇
- 感染症のリスク増加
- 精神症状（不眠、興奮状態）
β2刺激薬の副作用監視
主な副作用とその対策。
- 頻脈・動悸：心電図モニタリングの実施
- 手指振戦：患者への説明と安心感の提供
- 低カリウム血症：血液検査での確認
- 血糖値上昇：糖尿病患者では血糖測定
アミノフィリンの副作用リスク
テオフィリン系薬剤は治療域が狭く、副作用に注意が必要です。
- 消化器症状（悪心、嘔吐）
- 中枢神経症状（頭痛、不眠、けいれん）
- 循環器症状（頻脈、不整脈）
- 血中濃度モニタリングが推奨される
特殊な病態への配慮
高齢者や合併症を有する患者では、より慎重な管理が求められます。
- 心疾患合併例では循環動態の監視強化
- 腎機能低下例では薬剤の蓄積に注意
- 肝機能障害例ではステロイド代謝の遅延を考慮
バイタルサインの継続的モニタリングと、患者の自覚症状の変化を注意深く観察することが重要です。
喘息点滴後の継続治療と患者管理
喘息点滴治療後の適切な継続管理は、再発防止と長期的な疾患コントロールのために重要です。個別化医療の概念「Treatable traits」に基づいた治療アプローチが注目されています。
入院適応の判断基準
以下の状況では入院管理を検討します。
- 治療後も酸素投与が必要な酸素化障害が持続
- 救急外来での治療に対する反応が不十分
- 重篤な発作
- 過去に重篤な発作や気管挿管既往のある患者の発作時
継続治療の選択肢
点滴治療で安定化した後の維持治療。
- 吸入ステロイド：効果は高いが、年少児では吸入手技の問題
- ロイコトリエン受容体拮抗薬：モンテルカスト、プランルカスト
- 長時間作用性β2刺激薬との配合剤
- 抗アレルギー薬の併用
個別化治療の実践
患者の「Treatable traits」を評価し、包括的なアプローチを行います。
肺に関する因子。
- 気流制限の程度
- 好酸球性炎症の有無
- 気道感染の頻度
- 咳反射過敏性
行動・生活様式に関する因子。
- 環境および職業性暴露
- 吸入手技とアドヒアランス
- 呼吸パターン障害
肺外因子。
- 肥満・睡眠時無呼吸症候群
- 胃食道逆流症
- 鼻副鼻腔炎・鼻茸
- 不安・うつ状態
長期管理のポイント
環境整備と患者教育が重要な要素となります。
- アレルゲンの除去（ダニ、ハウスダスト対策）
- 禁煙指導
- 吸入手技の指導と確認
- ピークフローモニタリングの活用
- アクションプランの作成と共有
定期的なフォローアップにより、治療効果の評価と薬剤調整を行い、患者個々の状態に応じた最適な治療を提供することが、良好な長期予後につながります。
日本アレルギー学会誌における点滴静注用テオフィリン製剤の臨床評価
亀田メディカルセンター呼吸器内科による気管支喘息発作対応プロトコル