アルコール性肝疾患の症状と治療薬
アルコール性肝疾患は、長期間にわたる過剰な飲酒によって引き起こされる肝臓の障害です。日本では飲酒文化が根付いていることもあり、アルコール性肝疾患の患者数は決して少なくありません。本稿では、医療従事者向けにアルコール性肝疾患の症状の進行と治療薬について詳細に解説します。
アルコール性肝疾患の進行と特徴的な症状
アルコール性肝疾患は主に3つの段階を経て進行します。初期段階である「アルコール性脂肪肝」では、肝臓に脂肪が蓄積しますが、特別な自覚症状はほとんど見られません。この段階では、断酒や減量によって肝臓の状態が正常に戻ることが期待できます。
次の段階である「アルコール性肝炎」になると、肝細胞の炎症や破壊が生じ、肝機能が低下します。この段階では以下のような症状が現れます。
特に重症の場合は「劇症肝炎」と呼ばれ、意識障害や多臓器不全を伴うことがあります。この状態は緊急入院による集中治療が必要ですが、救命率は低く非常に危険な状態です。
最終段階の「アルコール性肝硬変」では、肝細胞が強く変形して縮小し、正常な機能が大きく失われます。この段階では以下のような症状が見られます。
- 腹水
- 浮腫
- クモ状血管腫
- 女性化乳房
- 手掌紅斑
- 皮膚掻痒感
- 黄疸の悪化
- 肝性脳症
肝硬変に至ると、栄養不足による体重減少と腹水による腹部膨満が同時に起こるという特徴的な状態になります。また、食道静脈瘤からの出血リスクも高まり、命に関わる合併症を引き起こす可能性があります。
アルコール性肝疾患の診断と検査方法
アルコール性肝疾患の診断には、飲酒歴の聴取と共に複数の検査が用いられます。早期発見が治療成功の鍵となるため、以下の検査が重要です。
血液検査
肝機能検査では、肝細胞の障害を反映する肝酵素の値に注目します。
- AST（GOT）：アルコール性肝障害ではASTが優位に上昇
- ALT（GPT）：通常、アルコール性肝障害ではAST>ALTのパターン
- γ-GTP：アルコール摂取により特異的に上昇する指標
- ALP：胆汁うっ滞の指標として上昇することがある
アルコール性肝疾患の特徴として、AST/ALT比が2以上になることが多いとされています。また、MCV（平均赤血球容積）の増大も長期飲酒者に見られる特徴です。
画像検査
- 腹部超音波検査：脂肪肝では肝臓が高エコーに描出される
- CT検査：肝臓の形態変化や脂肪沈着の程度を評価
- MRI検査：脂肪量の定量的評価が可能
- フィブロスキャン：肝臓の硬さ（線維化の程度）を非侵襲的に測定
肝生検
確定診断には肝生検が最も信頼性の高い方法ですが、侵襲的な検査であるため、すべての患者に実施されるわけではありません。アルコール性肝炎の重症度評価や他の肝疾患との鑑別が必要な場合に検討されます。
アルコール性肝疾患の治療薬と薬物療法の実際
アルコール性肝疾患の治療において、断酒が最も重要な治療法であることは間違いありませんが、症状の緩和や肝機能の改善を目的とした薬物療法も重要な役割を果たします。
ビタミン剤
アルコール依存症患者ではビタミン欠乏が多く見られるため、特にビタミンB群の補充が重要です。
ステロイド剤
重症のアルコール性肝炎に対しては、短期間のステロイド治療が考慮されます。プレドニゾロン40mg/日を4週間投与し、その後漸減する方法が一般的です。ただし、消化管出血、腎不全、活動性感染症がある場合は禁忌とされています。
Maddrey判別関数（DF）が32以上の重症アルコール性肝炎では、ステロイド治療により短期死亡率が改善することが示されています。
- N-アセチルシステイン（NAC）：グルタチオン前駆体として肝保護作用
- ビタミンE：脂質過酸化を抑制
アミノ酸製剤
分岐鎖アミノ酸（BCAA）製剤は、肝硬変患者の栄養状態改善や肝性脳症の予防に有効です。特に低アルブミン血症を伴う場合に考慮されます。
断酒補助薬
アルコール依存症の治療には、断酒を支援する薬剤が用いられることがあります。
- ジスルフィラム（ノックビン）：ALDH阻害剤で、飲酒すると不快な症状が出現
- シアナミド（シアナマイド）：同じくALDH阻害剤
- アカンプロサート（レグテクト）：NMDA受容体を介する神経伝達を阻害し、飲酒欲求を抑制
その他の薬剤
アルコール性肝疾患における断酒の重要性と支援方法
アルコール性肝疾患の治療において、断酒は最も効果的かつ根本的な治療法です。肝移植を除けば、断酒はアルコール性肝疾患の進行を遅らせたり回復させたりする唯一の治療法と言えます。
断酒の効果
- 脂肪肝の段階では、4〜8週間の断酒で肝機能の正常化が期待できる
- アルコール性肝炎では、断酒により6ヶ月以内に肝機能の改善が見られることが多い
- 肝硬変でも、断酒により合併症リスクの低減と生存率の向上が期待できる
しかし、アルコール依存症を伴う患者にとって断酒は容易ではありません。医療従事者は以下のような支援方法を検討する必要があります。
断酒支援の方法
- 動機づけ面接法：患者自身が断酒の必要性を認識し、行動変容への動機を高める技法
- 認知行動療法：飲酒行動のトリガーを特定し、対処スキルを身につける
- 自助グループの紹介：断酒会やAA（アルコホーリクス・アノニマス）などの自助グループへの参加促進
- 家族支援：家族を治療に巻き込み、患者の断酒を支援する環境づくり
- 精神科・依存症専門医との連携：アルコール依存症の専門的治療
医療従事者は、断酒の重要性を患者に伝えるだけでなく、断酒に伴う離脱症状（禁断症状）についても説明し、適切に対処する必要があります。重度の離脱症状が予想される場合は、入院管理下でのベンゾジアゼピン系薬剤による離脱症状の管理が推奨されます。
アルコール性肝疾患と栄養療法の最新エビデンス
アルコール性肝疾患患者では、しばしば栄養不良状態にあることが知られています。これは、アルコールの直接的な影響による消化吸収障害、食事摂取量の低下、代謝異常などが原因です。適切な栄養療法は治療成績の向上に不可欠です。
栄養状態の評価
栄養療法の基本方針
- エネルギー：30-35 kcal/kg/日
- タンパク質：1.2-1.5 g/kg/日（肝性脳症がない場合）
- 分岐鎖アミノ酸（BCAA）：肝硬変患者では特に重要
- 微量栄養素：ビタミンB群、亜鉛、セレンなどの補充
重症のアルコール性肝炎患者では、経腸栄養の早期導入が推奨されています。2019年の研究では、重症アルコール性肝炎患者に対するステロイド療法と経腸栄養の併用が、ステロイド単独療法よりも6ヶ月生存率を改善したことが報告されています。
また、近年の研究では、腸内細菌叢の異常（ディスバイオーシス）がアルコール性肝疾患の病態に関与していることが明らかになってきました。プロバイオティクスやシンバイオティクスの投与が腸内環境を改善し、肝機能の改善に寄与する可能性が示唆されています。
アルコール性肝疾患と肝移植：適応と倫理的課題
末期のアルコール性肝疾患、特に重症アルコール性肝炎や代償不全性肝硬変では、肝移植が唯一の救命手段となることがあります。しかし、アルコール性肝疾患患者の肝移植には、医学的側面だけでなく、倫理的・社会的な課題も存在します。
肝移植の適応基準
多くの移植施設では、アルコール性肝疾患患者に対して以下の条件を設けています。
- 6ヶ月以上の断酒期間（「6ヶ月ルール」）
- 精神科医による依存症評価と断酒継続の見込み
- 社会的サポート体制の確立
- 他の臓器障害がないこと
しかし、重症アルコール性肝炎患者の中には、6ヶ月の断酒期間を待たずに肝不全で死亡するケースも少なくありません。近年、厳選された重症アルコール性肝炎患者に対する「早期肝移植」の有効性を示す研究結果が報告されています。
フランスの研究グループによる2011年の研究では、従来の内科的治療に反応しない重症アルコール性肝炎患者に対する早期肝移植が、6ヶ月生存率を23%から77%に改善したことが示されました。また、移植後の飲酒再開率も許容範囲内であったと報告されています。
倫理的課題
- 臓器不足の中での公平な分配
- 「自己責任」による疾患に対する社会的偏見
- 移植後の飲酒再開リスクの評価
- 断酒期間の妥当性
日本では、生体肝移植が主流であることから、ドナーの安全性と心理的負担も重要な考慮点となります。アルコール性肝疾患患者の肝移植においては、移植前後の包括的なケアと長期的なフォローアップが不可欠です。
医療従事者は、アルコール性肝疾患患者の肝移植について、医学的側面だけでなく、倫理的・社会的側面も考慮した総合的な判断を行う必要があります。また、患者と家族に対する教育と支援も重要な役割です。
アルコール性肝疾患の治療において、最終的には患者自身の断酒への意欲と行動変容が最も重要です。医療従事者は、患者の自己決定を尊重しつつ、適切な情報提供と支援を行うことが求められます。