静脈血栓塞栓症の症状と治療方法
静脈血栓塞栓症の定義と基本的な症状の特徴
静脈血栓塞栓症（Venous Thromboembolism: VTE）は、深部静脈血栓症（Deep Vein Thrombosis: DVT）と肺血栓塞栓症（Pulmonary Embolism: PE）を包括する疾患概念です。血液が異常に凝固して血栓（血の塊）が形成され、それが血流に乗って移動することで様々な症状を引き起こします。
深部静脈血栓症の典型的な症状には以下のようなものがあります。
- 片足または両足の痛み（26%の患者に発症）
- 足のむくみ・腫れ（47%の患者に見られる）
- 足の皮膚の色調変化（7%程度）
- 圧痛
- 下肢全体の腫脹
- 表在部の側副静脈の視認
特に注目すべき点として、左側の下肢に血栓ができやすい傾向があります。これは解剖学的に左の総腸骨静脈と右の総腸骨動脈が交差しており、右の動脈によって左の静脈が圧迫されやすいためです。
一方、肺血栓塞栓症では、深部静脈にできた血栓が血流に乗って肺動脈に詰まることで、以下のような症状が現れます。
- 突然の呼吸困難（73%の患者に発症）
- 胸痛（42%）
- 冷や汗（24%）
- 失神（22%）
- 動悸（21%）
- 咳（11%）
- 血痰（5%）
特に重症例では、血圧低下、意識消失、さらには心肺停止に至ることもあり、突然死の原因となることもあります。
注意すべきは、これらの症状が必ずしも全ての患者に現れるわけではなく、血栓が小さい場合などは無症状のこともあるという点です。そのため、リスク因子を持つ患者では定期的な検査が重要となります。
静脈血栓塞栓症の診断方法と検査の流れ
静脈血栓塞栓症の診断は、症状の評価から始まり、各種検査へと進みます。診断の流れを詳しく見ていきましょう。
まず、医師による問診と身体診察が行われます。深部静脈血栓症が疑われる場合、圧痛、下肢全体の腫脹、3cmを超える腓腹部周径の左右差、圧痕性浮腫、表在部の側副静脈などの所見が重要です。これらが3つ以上併存し、他に可能性の高い診断がない場合には、DVTの可能性が高くなります。
検査としては、以下のものが一般的に行われます。
- 血液検査
- Dダイマー検査：血栓が分解されるときに生じる物質を測定
- 低リスク患者でDダイマーが正常なら、基本的にDVTは除外できる
- 画像検査
診断の精度を高めるために、臨床的な確率評価も重要です。肺血栓塞栓症では、The pulmonary embolism severity index（PESI）やsimplified PESI（sPESI）を用いて30日後の予後予測を行います。
また、肺血栓塞栓症の重症度評価には、心エコーやCTによる右心機能の画像的評価や、心筋傷害の指標であるトロポニンの血中濃度測定が行われます。これらの評価結果に基づいて、治療方針が決定されます。
診断のポイントとして、静脈血栓塞栓症の症状は非特異的であるため、リスク因子を持つ患者では積極的に疑うことが重要です。特に片側の下肢浮腫、浮腫の中枢側への拡大、Dダイマーの上昇などがある場合は、可及的速やかに専門医への紹介が推奨されます。
静脈血栓塞栓症の治療方法と薬物療法の実際
静脈血栓塞栓症の治療は、血栓の拡大防止、既存血栓の溶解、肺塞栓症の予防を主な目的としています。治療方法は症状の重症度や患者の状態によって異なりますが、基本的な治療法を解説します。
1. 抗凝固療法（最も基本的な治療）
DVT患者には全例で抗凝固薬を投与します。抗凝固薬は血液が固まるのを防ぎ、新たな血栓形成を予防します。
- 初期治療。
- 維持療法。
- 経口抗凝固薬に切り替え
- ワルファリン：従来から使用されている薬剤、定期的な血液検査が必要
- 直接経口抗凝固薬（DOAC）：リバーロキサバン、アピキサバン、エドキサバンなど
- 定期的な血液検査が不要
- 食事制限がない
- リバーロキサバンとアピキサバンは初期治療から使用可能
治療期間は危険因子の有無とその性質に依存しますが、典型的には3カ月または6カ月間です。一部の患者では生涯にわたる治療が必要となることもあります。
2. 血栓溶解療法
抗凝固療法で効果が不十分な場合や、重症例（特に広範型肺塞栓症でショック状態の患者）に考慮されます。
- 使用薬剤。
- ウロキナーゼ
- 組織プラスミノーゲン活性化因子（tPA）
血栓溶解療法は血栓を早期に溶解させ、循環動態を改善させる効果がありますが、重篤な出血を引き起こす危険性もあるため、適応は慎重に判断されます。
3. 支持療法
重要なポイントとして、NSAIDやアスピリンによる長期治療は、これらの薬剤の抗血小板作用により出血性合併症のリスクが増大する可能性があるため、避けるべきです。
静脈血栓塞栓症の重症例に対する特殊治療の選択肢
静脈血栓塞栓症の中でも、特に重症例や標準的な薬物療法で効果が不十分な場合には、より積極的な治療介入が必要となります。ここでは、そのような特殊な治療選択肢について詳しく解説します。
1. 下大静脈フィルター留置
下大静脈フィルターは、下肢の深部静脈から遊離した血栓が肺に到達するのを物理的に防ぐ装置です。以下のような状況で考慮されます。
- 抗凝固療法が禁忌の患者
- 抗凝固療法中に血栓塞栓症が再発した患者
- 大きな浮遊血栓を有する患者
フィルターには永久留置型と一時留置型（回収可能型）があり、患者の状態に応じて選択されます。一時留置型は抗凝固療法が可能になった時点で回収することが推奨されています。
2. カテーテル治療（血管内治療）
カテーテルを用いた血管内治療は、薬物療法の効果が不十分な場合や、大量の血栓を早急に除去する必要がある場合に検討されます。
- カテーテル血栓吸引術。
特殊なカテーテルを用いて血栓を直接吸引除去する方法
- カテーテル血栓破砕術。
カテーテルを用いて血栓を機械的に破砕し、より小さな断片にして血流の改善を図る方法
- カテーテル血栓溶解療法。
カテーテルを血栓部位まで進め、直接血栓溶解薬を注入する方法
これらの治療は、出血のリスクや血管損傷の可能性があるため、適応は慎重に検討されます。
3. 外科的血栓除去術
外科的な血栓除去は、以下のような状況で考慮されます。
- 肺動脈の血栓が多く、重篤な循環不全を伴う場合
- 薬物療法やカテーテル治療が効果不十分または禁忌の場合
- 生命を脅かす急性広範型肺塞栓症の場合
手術では、人工心肺を用いて直接肺動脈内の血栓を除去します。緊急性が高く、高度な技術を要する治療法です。
4. 体外式膜型人工肺（ECMO）
最重症例では、通常の治療では酸素化が維持できない場合に、一時的な循環・呼吸補助として体外式膜型人工肺（ECMO）が用いられることがあります。これは血液を体外に取り出して人工的に酸素化し、再び体内に戻す装置です。
重症例に対する特殊治療は、その侵襲性と合併症リスクを考慮し、患者の全身状態や予後予測に基づいて、慎重に選択する必要があります。これらの治療は専門的な医療機関で行われることが多く、多職種による集学的アプローチが重要です。
静脈血栓塞栓症のリスク因子と効果的な予防法
静脈血栓塞栓症は、特定のリスク因子を持つ人に発症しやすい疾患です。リスク因子を理解し、適切な予防策を講じることで、発症リスクを大幅に低減できます。
主なリスク因子
- 不動状態
- 長時間の同じ姿勢（長距離フライト、長時間の座位）
- 手術後の安静
- 入院による臥床
- 災害時の避難所生活や車内避難
- 医学的要因
- 薬剤関連
- その他
- 喫煙
- 脱水状態
- 過去の静脈血栓塞栓症の既往
効果的な予防法
- 物理的予防法
- 早期離床と積極的な運動。
長時間の同じ姿勢を避け、定期的に歩行や足首の運動を行う
- 弾性ストッキング。
下肢の静脈血流を改善し、血液のうっ滞を防ぐ
- 間欠的空気圧迫装置。
手術中や術後など、動けない状況での予防に効果的
- 早期離床と積極的な運動。
- 薬物的予防法
- 低用量ヘパリン。
高リスク患者への予防投与
- 低分子量ヘパリン。
手術前後の予防に使用
- 低用量ヘパリン。
- 日常生活での予防
- 十分な水分摂取。
脱水を防ぎ、血液の粘度上昇を防止
- 長時間移動時の対策。
2時間ごとの立ち上がりや歩行、座位での足首の運動
- 禁煙。
喫煙は血栓形成リスクを高める
- 十分な水分摂取。
特にがん患者では、静脈血栓塞栓症のリスクが高いため、定期的な血液検査（Dダイマー）などによるモニタリングが重要です。また、抗がん剤治療中は特に注意が必要で、治療開始前にリスク評価を行い、必要に応じて予防的抗凝固療法を検討します。
予防の基本は「早期離床」「適切な水分摂取」「定期的な運動」の3つです。特に長距離移動や災害時など、リスクが高まる状況では、これらの予防策を意識的に実践することが重要です。
静脈血栓塞栓症と慢性疾患の関連性と管理方法
静脈血栓塞栓症は様々な慢性疾患と密接に関連しており、特定の疾患を持つ患者では発症リスクが高まります。ここでは、主な慢性疾患との関連性と、それぞれの状況における適切な管理方法について解説します。
1. 悪性腫瘍（がん）と静脈血栓塞栓症
がん患者は非がん患者と比較して静脈血栓塞栓症のリスクが4～7倍高いとされています。これは以下の要因によるものです。
- がん細胞自体が凝固促進物質を産生する
- 抗がん剤治療が血液凝固系に影響を与える
- 手術や長期臥床などの治療関連因子
管理方法。
- がん治療開始前のリスク評価
- 高リスク患者への予防的抗凝固療法の検討
- 定期的なDダイマー測定によるモニタリング
- 静脈血栓塞栓症発症時は、通常より長期間（6ヶ月以上）の抗凝固療法が必要
2. 腎疾患と静脈血栓塞栓症
腎疾患、特に腎不全患者では、以下の理由から静脈血栓塞栓症のリスクが高まります。
- 凝固・線溶系のバランス異常
- 血小板機能異常
- 透析に関連する血管アクセスの問題
管理方法。
- 腎機能に応じた抗凝固薬の用量調整
- 透析患者では一部の直接経口抗凝固薬（DOAC）は禁忌
- 透析中の適切な抗凝固管理
- 血管アクセスの定期的な評価
3. 自己免疫疾患と静脈血栓塞栓症
関節リウマチや全身性エリテマトーデスなどの自己免疫疾患患者では、以下の要因により血栓リスクが上昇します。
- 慢性炎症による凝固亢進状態
- ステロイドや免疫抑制剤の使用
- 抗リン脂質抗体症候群の合併
管理方法。
- 疾患活動性のコントロール
- ステロイド減量の検討
- 抗リン脂質抗体陽性例では積極的な予防
- 長期臥床を避ける生活指導
4. 心不全と静脈血栓塞栓症
心不全患者では、以下の機序で静脈血栓塞栓症リスクが高まります。
- 静脈うっ滞
- 活動性低下
- 凝固亢進状態
管理方法。
- 心不全の適切な治療によるうっ血改善
- 浮腫管理（利尿薬、塩分制限）
- 可能な範囲での身体活動維持
- 高リスク患者への予防的抗凝固療法の検討
5. 糖尿病と静脈血栓塞栓症
糖尿病患者では、以下の要因により血栓形成リスクが高まります。
- 血小板機能異常
- 内皮細胞障害
- 凝固因子の変化
管理方法。
- 血糖コントロールの最適化
- 合併症予防と管理
- 定期的な運動の奨励
- 他のリスク因子（肥満、高血圧）の管理
慢性疾患を持つ患者の静脈血栓塞栓症管理では、基礎疾患の治療と並行して、リスク評価に基づいた予防策の実施が重要です。特に複数のリスク因子を持つ患者では、個別化された予防戦略が必要となります。また、抗凝固療法を行う際には、出血リスクとのバランスを慎重に評価することが不可欠です。