多発性硬化症再発予防・進行抑制薬一覧
多発性硬化症（Multiple Sclerosis: MS）は、中枢神経系の炎症性脱髄疾患であり、再発と寛解を繰り返しながら徐々に神経障害が蓄積していく疾患です。患者さんのQOL維持と長期的な予後改善のためには、適切な疾患修飾薬（Disease-Modifying Drugs: DMD）による治療が不可欠です。本記事では、日本で承認されている多発性硬化症の再発予防・進行抑制薬について詳しく解説します。
多発性硬化症再発予防薬の種類と作用機序
多発性硬化症の治療に用いられる疾患修飾薬は、大きく分けて注射薬と経口薬に分類されます。2024年3月現在、日本では以下の8種類のDMDが承認されています。
- インターフェロンβ製剤
- ベタフェロン®（インターフェロン・ベータ1b）：皮下注射・2日に1回
- アボネックス®（インターフェロン・ベータ1a）：筋肉注射・1週間に1回
インターフェロンβ製剤は、免疫調節作用により炎症反応を抑制し、再発予防効果を発揮します。臨床試験では年間再発率を約30%低下させることが示されています。日本人を対象とした臨床試験でも有効性が確認されており、長期使用の安全性データも蓄積されています。
- グラチラマー酢酸塩
- コパキソン®：皮下注射・1日に1回
T細胞の活性化を抑制し、抗炎症性サイトカインの産生を促進することで、再発予防効果を示します。インターフェロンβ製剤と同程度の再発抑制効果（約30%）があります。
- フマル酸ジメチル
- テクフィデラ®：経口薬・1日2回
Nrf2経路の活性化による抗酸化作用と、NF-κB経路の抑制による抗炎症作用を持ちます。臨床試験では年間再発率を約50%低下させることが示されています。
- フィンゴリモド
- イムセラ®、ジレニア®：経口薬・1日1回
S1P受容体調節薬であり、リンパ球のリンパ節からの移出を阻害することで、中枢神経系への自己反応性リンパ球の浸潤を防ぎます。年間再発率を約50-60%低下させる効果があります。
- ナタリズマブ
- タイサブリ®：点滴・4週に1回
α4インテグリン阻害薬であり、リンパ球の血液脳関門通過を阻害します。年間再発率を約68%低下させる強力な効果を持ちますが、進行性多巣性白質脳症（PML）のリスクがあるため、厳格な管理下で使用されます。
- シポニモド
- メーゼント®：経口薬・1日1回
選択的S1P1およびS1P5受容体調節薬であり、二次性進行型多発性硬化症（SPMS）に対して承認された初めての薬剤です。年間再発率を約55%低下させ、3ヵ月持続する障害進行のリスクを21.2%減少させることが示されています。
- オファツムマブ
- ケシンプタ®：皮下注射・4週に1回
多発性硬化症進行抑制薬の効果と選択基準
多発性硬化症の治療において、単に再発を予防するだけでなく、長期的な障害進行を抑制することが重要な目標となります。各薬剤の進行抑制効果と選択基準について解説します。
進行抑制効果の比較
各DMDの3ヵ月持続する障害進行（3m-CDP）に対する効果を比較すると。
- インターフェロンβ製剤：RRMS患者において障害進行リスクを約30%減少
- フマル酸ジメチル：障害進行リスクを約30-40%減少
- フィンゴリモド：障害進行リスクを約30%減少
- ナタリズマブ：障害進行リスクを約40-50%減少
- シポニモド：SPMS患者において障害進行リスクを21.2%減少
薬剤選択の基準
薬剤選択にあたっては、以下の要素を考慮する必要があります。
- 疾患活動性（再発頻度、MRI所見）
- 疾患重症度と進行速度
- 患者の年齢と併存疾患
- 投与経路の利便性
- 副作用プロファイル
- 妊娠希望の有無
特に予後不良因子（高齢、男性、頻回の再発、脳幹・小脳・脊髄病変、高い再発率など）を持つ患者では、より強力な治療薬を早期から導入することが推奨されます。
多発性硬化症再発予防薬の副作用と管理方法
各DMDには特有の副作用があり、適切な管理が必要です。主な副作用と管理方法について解説します。
インターフェロンβ製剤
グラチラマー酢酸塩
- 主な副作用：注射部位反応、投与後反応（胸部圧迫感、動悸、呼吸困難）
- 管理方法：注射部位のローテーション、投与技術の指導
フマル酸ジメチル
- 主な副作用：消化器症状（腹痛、下痢、悪心）、潮紅、リンパ球減少
- 管理方法：食事と一緒に服用、投与量の漸増、定期的な血球数モニタリング
フィンゴリモド
ナタリズマブ
- 主な副作用：進行性多巣性白質脳症（PML）、過敏症反応、肝機能障害
- 管理方法：JCウイルス抗体検査、定期的なMRI検査、投与間隔の延長（Extended Interval Dosing）
シポニモド
- 主な副作用：頭痛、高血圧、徐脈、肝機能障害、黄斑浮腫
- 管理方法：投与量の漸増、CYP2C9遺伝子型検査、初回投与時の心電図モニタリング
オファツムマブ
- 主な副作用：注射部位反応、上気道感染症、頭痛、B型肝炎再活性化
- 管理方法：B型肝炎ウイルスのスクリーニング、定期的な血液検査
多発性硬化症治療における最新の治療戦略
多発性硬化症の治療戦略は、近年大きく変化しています。最新の治療アプローチについて解説します。
早期治療開始の重要性
多発性硬化症は発症早期に疾患活動性が高く、この時期に適切な治療を開始することで長期的な予後が改善することが示されています。臨床的に孤発症候群（CIS）の段階から、MRI上MS様の所見がある場合には治療を開始することが推奨されています。
エスカレーション療法 vs インダクション療法
- エスカレーション療法：安全性の高い中等度効果の薬剤から開始し、効果不十分な場合により強力な薬剤に切り替える方法
- インダクション療法：初期から強力な薬剤で疾患活動性を抑制し、その後維持療法に移行する方法
予後不良因子を持つ患者や高疾患活動性の患者では、インダクション療法が考慮されます。
治療目標としてのNEDA（No Evidence of Disease Activity）
現在の治療目標は、以下の4要素すべてを満たすNEDA-4が理想とされています。
- 臨床的再発がない
- 障害進行がない
- MRI上の新規・拡大T2病変がない
- 脳容積減少が正常範囲内である
定期的な臨床評価とMRI検査により、治療効果を評価し、必要に応じて治療戦略を見直すことが重要です。
治療中止の可能性と再発リスク
長期間疾患活動性がない患者において、治療中止の可能性が検討されることがありますが、最近のDOT-MS試験では、ガイドラインが推奨するDMTを中止した群で炎症性疾患活動性の再発が起こり、試験が早期中止となりました。このことから、安定していても治療中止には慎重な判断が必要であることが示唆されています。
多発性硬化症再発予防薬の将来展望と新規治療薬
多発性硬化症治療は今後も進化を続けると予想されます。現在開発中の新規治療薬と将来の展望について解説します。
BTK阻害薬
ブルトン型チロシンキナーゼ（BTK）阻害薬は、B細胞とミクログリアの両方に作用する新しいクラスの薬剤です。現在、複数のBTK阻害薬が臨床試験中であり、再発寛解型MS（RRMS）だけでなく、進行型MSにも効果が期待されています。
髄鞘再生療法
現在のDMDは主に炎症を抑制する効果がありますが、すでに生じた神経障害を修復する効果は限定的です。髄鞘再生を促進する薬剤の開発が進められていますが、現時点では臨床的有効性が確立された薬剤はありません。
細胞療法
造血幹細胞移植や間葉系幹細胞療法など、細胞療法の研究も進められています。特に自己造血幹細胞移植は、高疾患活動性の患者において長期的な疾患安定化をもたらす可能性が示されています。
バイオマーカーによる個別化医療
血清中のネオフィラメント軽鎖（NfL）など、疾患活動性や予後を予測するバイオマーカーの研究が進んでいます。将来的には、これらのバイオマーカーを用いた個別化医療が実現する可能性があります。
コンビネーション療法
異なる作用機序を持つ薬剤を組み合わせることで、より効果的な治療が可能になる可能性があります。現在、いくつかの組み合わせが臨床試験で検討されています。
多発性硬化症の治療は、過去20年間で劇的に進歩しました。今後も新たな治療薬の開発と治療戦略の最適化により、患者さんのQOL向上と長期予後の改善が期待されます。医療従事者は、最新のエビデンスに基づいた治療選択と、患者さん一人ひとりの状態に合わせた個別化医療の提供が求められています。
多発性硬化症の治療において、疾患修飾薬の選択は患者さんの長期予後に大きく影響します。本記事で紹介した各薬剤の特徴と最新の治療戦略を参考に、患者さんに最適な治療を提供していただければ幸いです。