セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（S-RIM）一覧と抗うつ薬の種類
セロトニン再取り込み阻害・セロトニン受容体調節薬（S-RIM）の特徴と作用機序
S-RIM（セロトニン再取り込み阻害・セロトニン受容体調節薬）は、抗うつ薬の中でも比較的新しいカテゴリーに属します。2019年11月に日本で承認されたこの薬剤は、従来のSSRIやSNRIとは異なる独自の作用機序を持っています。
S-RIMの最大の特徴は、セロトニンの再取り込み阻害だけでなく、複数のセロトニン受容体に対して調節作用を持つ点です。具体的には、神経細胞表面の5-HT3受容体、5-HT7受容体、5-HT1D受容体をブロックしながら、5-HT1B受容体を部分的に刺激し、5-HT1A受容体を刺激するという複雑なメカニズムを持っています。
この多角的な作用により、S-RIMはセロトニンだけでなく、ノルアドレナリン、ドパミン、アセチルコリン、ヒスタミンの遊離も調節します。これにより、うつ症状の改善だけでなく、不安症状の軽減にも効果が期待されています。
現在、日本で臨床使用されているS-RIMは、デンマークのルンドベック社が開発したボルチオキセチン（商品名：トリンテリックス）のみです。この薬剤は1日1回の服用で効果が期待でき、従来の抗うつ薬と比較して副作用が少ないとされています。
セロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）の種類と薬価比較
SNRIは、脳内でセロトニンとノルアドレナリンの両方の再取り込みを阻害することで、これらの神経伝達物質の働きを増強し、抗うつ作用を発揮します。日本で使用されているSNRIには主に以下の3種類があります。
- ミルナシプラン（商品名：トレドミン）
- 先発品：トレドミン錠12.5mg（6.8円/錠）、15mg（9.2円/錠）、25mg（12.8円/錠）、50mg（21.7円/錠）
- 後発品：ミルナシプラン塩酸塩錠「アメル」、「NP」、「サワイ」など
- デュロキセチン（商品名：サインバルタ）
- 先発品：サインバルタカプセル20mg（72.8円/カプセル）、30mg（93.1円/カプセル）
- 後発品：デュロキセチンカプセル「アメル」、「YD」、「オーハラ」など（20mg：約25.7円/カプセル、30mg：約34.6円/カプセル）
- ベンラファキシン（商品名：イフェクサー）
- イフェクサーSRカプセル37.5mg（101.9円/カプセル）、75mg（167.6円/カプセル）
これらのSNRIは、薬価に大きな差があり、特に先発品と後発品（ジェネリック医薬品）では価格差が顕著です。例えば、デュロキセチンの場合、先発品のサインバルタカプセル30mgは93.1円/カプセルですが、後発品は約34.6円/カプセルと約3分の1の価格になっています。
また、各SNRIには特徴があり、ミルナシプランはセロトニンよりもノルアドレナリンへの作用が強く、デュロキセチンは疼痛抑制効果も持ち、線維筋痛症や糖尿病性神経障害による疼痛にも適応があります。ベンラファキシンは用量依存的に作用特性が変化するという特徴があります。
抗うつ薬の選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）と効果の違い
SSRIは、セロトニンの再取り込みを選択的に阻害することで脳内のセロトニン濃度を高め、抗うつ効果を発揮します。日本で承認されているSSRIには以下の4種類があります。
- フルボキサミン（商品名：デプロメール・ルボックス）
- パロキセチン（商品名：パキシル）
- セルトラリン（商品名：ジェイゾロフト）
- 比較的副作用が少なく、高齢者にも使いやすいとされています
- うつ病、パニック障害、外傷後ストレス障害（PTSD）に適応があります
- エスシタロプラム（商品名：レクサプロ）
- SSRIの中で最も選択性が高く、他の神経伝達物質系への影響が少ないとされています
- うつ病、社会不安障害に適応があります
SSRIとSNRI、S-RIMの効果の違いについては、SSRIはセロトニンのみに作用するのに対し、SNRIはセロトニンとノルアドレナリンの両方に作用します。そのため、SNRIはSSRIと比較して、意欲低下や気力減退といった症状に対してより効果的とされることがあります。
一方、S-RIMは前述のように複数のセロトニン受容体に作用し、さらに他の神経伝達物質の遊離も調節するため、より広範な症状に対応できる可能性があります。特に、認知機能障害の改善効果が期待されており、うつ病に伴う思考力や集中力の低下に対しても効果が期待されています。
セロトニン再取り込み阻害薬の副作用と対処法について
セロトニン再取り込み阻害作用を持つ抗うつ薬（SSRI、SNRI、S-RIM）には、共通する副作用と、各薬剤に特有の副作用があります。ここでは主な副作用とその対処法について解説します。
共通する主な副作用：
- 消化器症状
- 悪心・嘔吐・下痢・食欲不振などが比較的高頻度で発生します
- 対処法：食後に服用する、少量から開始して徐々に増量する、制吐剤を併用するなど
- 頭痛・めまい
- 特に服用初期に発生しやすい症状です
- 対処法：数週間で軽減することが多いため、症状が軽度であれば経過観察、重度の場合は減量や薬剤変更を検討
- 不眠または眠気
- 同じ薬でも個人差があり、不眠になる場合と眠気が生じる場合があります
- 対処法：不眠の場合は朝に服用、眠気がある場合は夜に服用するなど服用時間の調整
- 性機能障害
- 勃起不全、射精障害、性欲減退などが生じることがあります
- 対処法：減量、薬剤変更（S-RIMは性機能障害が比較的少ないとされています）
薬剤別の特徴的な副作用：
- SSRI
- セロトニン症候群のリスク（特に他のセロトニン作動薬との併用時）
- 出血傾向（特に非ステロイド性抗炎症薬との併用時）
- 低ナトリウム血症（特に高齢者）
- SNRI
- 血圧上昇（特にベンラファキシンの高用量）
- 発汗増加
- 排尿障害
- S-RIM（ボルチオキセチン）
- 悪心・嘔吐（最も頻度の高い副作用）
- 下痢
- 便秘
- 異常な夢
特にS-RIMであるボルチオキセチンの副作用は、服用開始から2〜3週間程度で軽減することが多いとされています。しかし、副作用が強く出る場合は、服薬タイミングの調整や減量、場合によっては中止の検討が必要です。いずれの場合も自己判断せず、必ず主治医に相談することが重要です。
また、抗うつ薬の中止時には離脱症状（めまい、頭痛、吐き気、不安感など）が現れることがあります。特にパロキセチン（SSRI）やベンラファキシン（SNRI）では離脱症状が出やすいとされていますが、S-RIMのボルチオキセチンは比較的離脱症状が少ないという報告があります。
セロトニン再取り込み阻害薬とノルアドレナリン作動性抗うつ薬の併用療法
抗うつ薬による治療において、単剤での効果が不十分な場合、複数の作用機序を持つ薬剤を併用する「併用療法」が検討されることがあります。特に、セロトニン系とノルアドレナリン系の両方にアプローチする併用療法は、難治性うつ病の治療オプションとして注目されています。
併用療法の種類と特徴：
- SSRI + NaSSA（ノルアドレナリン作動性・特異的セロトニン作動性抗うつ薬）
- 代表的な組み合わせ：セルトラリン + ミルタザピン
- セロトニン系とノルアドレナリン系の両方に作用し、相乗効果が期待できます
- ミルタザピンの食欲増進・睡眠改善効果により、SSRIによる食欲不振や不眠を軽減できる可能性があります
- SSRI + 三環系抗うつ薬（少量）
- 代表的な組み合わせ：SSRI + アミトリプチリン（少量）
- 三環系抗うつ薬の少量投与により、疼痛症状や不眠の改善が期待できます
- ただし、相互作用による血中濃度上昇のリスクがあるため、慎重な用量調整が必要です
- S-RIM + 他の抗うつ薬
- S-RIMは比較的新しい薬剤であり、他の抗うつ薬との併用に関するエビデンスはまだ限られています
- ボルチオキセチンは複数のセロトニン受容体に作用するため、他のセロトニン作動薬との併用には注意が必要です
併用療法の注意点：
- セロトニン症候群のリスク
- セロトニン作動薬の併用により、セロトニン症候群（発熱、振戦、筋強剛、意識障害など）のリスクが高まります
- 特にSSRIやSNRIとMAO阻害薬の併用は禁忌とされています
- 薬物相互作用
- 肝臓の薬物代謝酵素（CYP）を介した相互作用により、血中濃度が上昇し、副作用が増強する可能性があります
- 例えば、フルボキサミンはCYP1A2、CYP2C19、CYP3A4などの阻害作用が強く、多くの薬剤と相互作用を起こします
- 個別化治療の重要性
- 併用療法は全ての患者に適しているわけではなく、症状の特徴や過去の治療反応性、副作用歴などを考慮した個別化が重要です
- 定期的な評価と用量調整が必要です
併用療法は単剤療法で十分な効果が得られない場合の選択肢ですが、副作用のリスクも高まるため、専門医の慎重な判断と経過観察が不可欠です。また、薬物療法だけでなく、認知行動療法などの精神療法を組み合わせた包括的なアプローチも重要です。
最近では、S-RIMであるボルチオキセチンと認知行動療法の併用が、うつ病の認知機能障害の改善に効果的である可能性が示唆されており、今後の研究が期待されています。