静脈経腸栄養の基本と選択方法
栄養管理は患者の治療において非常に重要な要素です。特に入院患者や重症患者においては、適切な栄養管理が治療効果の向上や合併症の予防に直結します。静脈経腸栄養は、患者の状態に応じて選択される栄養補給法であり、医療従事者はその基本と選択方法を十分に理解しておく必要があります。
栄養管理を行う際には、まず栄養スクリーニングと栄養アセスメントを実施し、患者の栄養状態を評価することが重要です。栄養スクリーニングには、SGA（主観的包括的アセスメント）やMNA®（mini nutritional assessment®）などの方法があります。特にMNA®は65歳以上の高齢者を対象としたスクリーニング法で、簡単な問診と身体測定からスコアリングを行います。
栄養アセスメントの結果に基づいて、適切な栄養管理法を選択します。栄養補給法は大きく分けて経腸栄養法と経静脈栄養法の2種類があります。どちらを選択するかは、患者の消化管機能の状態によって決定されます。
静脈経腸栄養における栄養管理の基本原則
栄養管理の基本原則は「消化管機能がある限り経腸栄養を行う」ことです。これは生理的な栄養補給経路を優先するという考え方に基づいています。消化管を使用することで、腸管粘膜の萎縮を防ぎ、腸管免疫機能を維持することができます。
栄養管理を行う際の具体的なステップは以下の通りです。
- 栄養スクリーニング：栄養不良患者を抽出する
- 栄養アセスメント：患者の病態と栄養状態を評価する
- 栄養ケアプランの作成：評価結果に基づいて適切な栄養管理計画を立てる
- 栄養療法の実施：計画に基づいて栄養補給を行う
- モニタリングと再評価：栄養状態の変化を定期的に評価し、必要に応じて計画を修正する
栄養投与量の決定には、患者の病態や活動量、ストレス係数などを考慮します。一般的には、エネルギー必要量は基礎エネルギー消費量（BEE）にストレス係数と活動係数を掛けて算出します。タンパク質必要量は通常0.8～2.0g/kg/日の範囲で設定されますが、腎機能障害や肝機能障害がある場合は調整が必要です。
静脈経腸栄養の選択基準と適応症例
栄養療法の選択は、患者の消化管機能の状態に基づいて行われます。ASPENのガイドラインによる栄養療法のアルゴリズムでは、まず消化管が機能しているかどうかを評価します。
経腸栄養の適応。
- 消化管が機能している
- 経口摂取が不十分または不可能
- 誤嚥リスクが高くない
- 腸閉塞がない
- 重度の消化管出血がない
静脈栄養の適応。
- 消化管が機能していない
- 腸閉塞がある
- 重度の消化管出血がある
- 経腸栄養が禁忌または不耐性
- 経腸栄養だけでは栄養要求量を満たせない
実際の臨床現場では、患者の状態に応じて経腸栄養と静脈栄養を併用することもあります。例えば、経腸栄養を開始したが必要栄養量を満たせない場合は、不足分を静脈栄養で補うことがあります。
また、重症患者では早期から経腸栄養を開始することが推奨されています。これは腸管の機能維持や感染症リスクの低減に寄与するとされています。
静脈経腸栄養における経腸栄養法の種類と特徴
経腸栄養法は、栄養素を消化管を通して体内に入れる方法です。経腸栄養は大きく分けて経口栄養と経管栄養に分類されます。
経口栄養は、患者が自力で食事を摂取する方法です。嚥下機能に問題がなく、意識レベルが保たれている患者に適しています。必要に応じて栄養補助食品を併用することもあります。
経管栄養は、チューブを用いて栄養剤を投与する方法で、以下のような種類があります。
- 経鼻経管栄養：鼻から胃や小腸にチューブを挿入する方法
- 短期間（4週間未満）の栄養管理に適している
- 挿入が比較的容易
- 咽頭部不快感などの問題がある
- 経瘻孔栄養：頚部や腹部に造った小さな穴（瘻孔）にカテーテルを通す方法
- 長期間（4週間以上）の栄養管理に適している
- 胃瘻（PEG）や空腸瘻などがある
- 患者の快適性が高い
経腸栄養剤は、その組成により以下のように分類されます。
- 成分栄養剤：窒素源としてアミノ酸のみを配合
- 消化態栄養剤：窒素源としてアミノ酸、ジ・トリペプチドを配合
- 半消化態栄養剤：窒素源としてカゼインや大豆タンパク、糖質としてデキストリンを配合
- 濃厚流動食：食品扱いで、糖質としてでんぷんやデキストリン、窒素源としてカゼインや大豆タンパクが配合
経腸栄養の利点としては、高エネルギー投与ができること、消化吸収能を利用する点で生理的な補給方法であることが挙げられます。一方、消化器症状（悪心・嘔吐、下痢など）の発生頻度が高いことや、経鼻ルートでの咽頭部不快感、細かな組成調整ができないなどの欠点もあります。
近年では、液体栄養剤の問題点を解決するために、半固形化された製剤を利用したり、寒天や増粘剤などで液体栄養剤をゲル化する半固形化栄養法が普及しています。これにより、逆流や下痢などの合併症を減少させることができます。
静脈経腸栄養における静脈栄養法の種類と管理
静脈栄養法（経静脈栄養法）は、栄養素を直接静脈内に投与する方法です。主に以下の2種類があります。
- 末梢静脈栄養（PPN: Peripheral Parenteral Nutrition）
- 手足の静脈から栄養を注入する方法
- 短期間（1～2週間程度）の栄養補給に適している
- 高濃度の栄養剤は投与できず、生命維持に必要な栄養素を完全に補うことは難しい
- 血管炎のリスクがある
- 中心静脈栄養（TPN: Total Parenteral Nutrition）
- 心臓近くの鎖骨下静脈や橈側皮静脈、大腿静脈から上大静脈を介して留置した中心静脈カテーテルを通じて栄養剤を注入する方法
- 長期間の栄養管理が可能
- 高カロリー・高濃度の栄養剤を投与できる
- カテーテル関連血流感染症や血栓症などの合併症リスクがある
静脈栄養剤の組成は、アミノ酸、ブドウ糖、脂肪乳剤、電解質、ビタミン、微量元素などから成ります。投与量や組成は患者の病態や栄養状態に応じて調整します。
静脈栄養管理の重要なポイント
- 感染対策：カテーテル挿入部の消毒や無菌操作の徹底
- カテーテル管理：定期的な観察とフラッシング
- 合併症モニタリング：血糖値、電解質、肝機能などの定期的チェック
- 脂質投与量の調整：長期間の静脈栄養では、3,000kcal/週以上の脂質を静脈内に投与すると胆汁うっ滞と肝不全を招くリスクがあるため、投与量の調整が必要
特に長期の静脈栄養を行う場合は、カテーテル関連合併症や代謝性合併症に注意が必要です。定期的な血液検査によるモニタリングと、適切なカテーテル管理が重要となります。
静脈経腸栄養における在宅栄養管理の実践と課題
在宅での栄養管理は、患者のQOL向上や医療費削減の観点から重要です。在宅経腸栄養（HEN: Home Enteral Nutrition）や在宅静脈栄養（HPN: Home Parenteral Nutrition）は、入院治療の必要がなく状態が安定している患者や、通院が困難で在宅での栄養療法が必要な患者に適用されます。
在宅経腸栄養（HEN）の特徴。
- 胃瘻や腸瘻を用いた栄養管理が一般的
- 比較的管理が容易で合併症リスクが低い
- 患者や家族による自己管理が可能
- 栄養剤や器具の保管場所が必要
在宅静脈栄養（HPN）の特徴。
- 中心静脈カテーテルを用いた栄養管理
- 無菌操作など高度な管理技術が必要
- 感染症などの合併症リスクが高い
- 医療者による定期的な訪問や指導が必要
在宅栄養管理を成功させるためには、以下の点が重要です。
- 患者・家族への十分な教育と訓練
- 栄養剤の取り扱いや投与方法
- カテーテルやチューブの管理方法
- 合併症の早期発見と対応
- 多職種連携によるサポート体制
- 定期的な評価と計画の見直し
- 栄養状態の定期的な評価
- 合併症の有無のチェック
- 必要に応じた栄養計画の修正
在宅栄養管理の課題としては、管理の複雑さ、合併症リスク、医療費負担、患者・家族の心理的負担などが挙げられます。特に高齢者や独居の患者では、サポート体制の構築が重要となります。
また、在宅栄養管理を行う患者の中には、長期にわたる管理が必要な場合もあります。そのような患者では、QOLの維持・向上を目指した包括的なケアが求められます。栄養管理だけでなく、リハビリテーションや心理的サポートも含めた総合的なアプローチが重要です。
静脈経腸栄養における最新エビデンスと臨床応用
静脈経腸栄養の分野では、常に新しい研究が行われており、エビデンスに基づいた実践が重要です。最新のエビデンスと臨床応用について紹介します。
重症患者の早期経腸栄養。
重症患者では、入院後24～48時間以内に経腸栄養を開始することが推奨されています。早期経腸栄養は、腸管粘膜の萎縮防止、腸管バリア機能の維持、感染性合併症の減少などに寄与するとされています。ただし、循環動態が不安定な患者では慎重な対応が必要です。
免疫調整栄養（Immunonutrition）。
グルタミン、アルギニン、オメガ3脂肪酸、核酸などの免疫機能を調整する栄養素を含む経腸栄養剤が開発されています。特に外科手術患者や重症患者において、感染性合併症の減少や在院日数の短縮などの効果が報告されています。しかし、患者の状態によっては効果が異なるため、適応を慎重に判断する必要があります。
半固形化栄養法。
液体栄養剤の問題点（逆流、下痢など）を解決するために、半固形化された栄養剤や増粘剤を用いた半固形化栄養法が普及しています。これにより、誤嚥性肺炎のリスク低減、下痢の減少、投与時間の短縮などのメリットが得られます。特に高齢者や長期臥床患者に有用とされています。
短腸症候群の新しい治療アプローチ。
短腸症候群患者に対しては、従来の静脈栄養に加え、腸管適応を促進する薬物療法（GLP-2アナログなど）や、腸管リハビリテーションプログラムなどの新しいアプローチが開発されています。これにより、静脈栄養への依存度を減らし、QOLの向上を図ることが可能になっています。
栄養療法の個別化。
患者の病態、栄養状態、遺伝的背景などに基づいた個別化された栄養療法の重要性が認識されています。例えば、サルコペニアを合併した高齢患者では、タンパク質摂取量の増加や運動療法との併用が推奨されています。また、特定の疾患（炎症性腸疾患、膵炎など）に対しては、疾患