肺癌診療の基本と最新アプローチ
肺癌診療における最新TNM分類の理解と活用法
肺癌診療において、正確な病期診断は治療方針決定の基盤となります。現在使用されているTNM分類は2017年に改訂された第8版（UICC-8版）に基づいています。この分類では、腫瘍の大きさや浸潤範囲（T因子）、リンパ節転移の状況（N因子）、遠隔転移の有無（M因子）を詳細に評価します。
特に注目すべき点は、T因子における「充実成分径」の重視です。従来の単純な腫瘍径ではなく、CT画像上で確認できる充実成分の大きさに基づいて分類されるようになりました。例えば。
- T1a：充実成分径≦1 cm
- T1b：充実成分径＞1 cmでかつ≦2 cm
- T1c：充実成分径＞2 cmでかつ≦3 cm
- T2a：充実成分径＞3 cmでかつ≦4 cm
- T2b：充実成分径＞4 cmでかつ≦5 cm
また、M因子も細分化され、M1a（胸膜播種や悪性胸水など）、M1b（単発遠隔転移）、M1c（多発遠隔転移）に分類されるようになりました。これにより、より精密な予後予測と治療方針決定が可能になっています。
臨床現場では、これらの分類を正確に理解し、適切な画像診断や病理検査を組み合わせることで、個々の患者さんに最適な治療戦略を立案することが求められます。
肺癌診療ガイドラインに基づく非小細胞肺癌の治療選択
非小細胞肺癌（NSCLC）の治療は、病期によって大きく異なります。2024年版の肺癌診療ガイドラインに基づいた治療選択の概要を解説します。
【I期・II期の非小細胞肺癌】
早期の非小細胞肺癌では、外科的切除が標準治療です。特にI期の一部（IA1、IA2、IA3）では、腫瘍の大きさや位置によって以下の手術方法が選択されます。
- 肺葉切除術：がんのある肺葉を切除する標準的な手術
- 区域切除術：肺葉の一部（区域）のみを切除する縮小手術
- 楔状切除術：がんを含む肺の一部を楔（くさび）状に切除する方法
特に注目すべきは、腫瘍径2cm以下のIA期では、区域切除が肺葉切除と同等の治療成績を示すという最新のエビデンスが蓄積されていることです。これにより、肺機能をより温存した手術が可能になっています。
【III期の非小細胞肺癌】
局所進行例であるIII期では、集学的治療が重要です。切除可能なIIIA期では手術を中心とした治療が、切除困難なIIIB期やIIIC期では化学放射線療法が標準となります。
特に注目すべき点として、化学放射線療法後の免疫チェックポイント阻害薬の維持療法が新たな標準治療として確立されています。これにより、従来よりも良好な生存率が期待できるようになりました。
【IV期の非小細胞肺癌】
遠隔転移を有するIV期では、薬物療法が中心となります。治療選択には以下の要素が重要です。
- ドライバー遺伝子変異（EGFR、ALK、ROS1など）の有無
- PD-L1発現率
- 患者の全身状態（PS）
特に、ドライバー遺伝子変異陽性例では、対応する分子標的薬が第一選択となります。変異陰性例では、PD-L1発現率に応じて免疫チェックポイント阻害薬単独または細胞障害性抗がん薬との併用療法が選択されます。
肺癌診療における小細胞肺癌の特徴と治療戦略
小細胞肺癌（SCLC）は非小細胞肺癌と比較して、増殖速度が速く早期に転移しやすいという特徴があります。肺癌診療において、小細胞肺癌は従来から「限局型」と「進展型」の2つに分類されてきました。
【限局型小細胞肺癌（LD-SCLC）】
限局型は、一側の胸郭内に限局した病変で、一つの放射線照射野に含めることができる範囲のものを指します。標準治療は化学放射線療法であり、プラチナ製剤（シスプラチンまたはカルボプラチン）とエトポシドの併用化学療法に胸部放射線治療を同時に行います。
特に重要なのは放射線治療のタイミングで、化学療法の早期（できれば1コース目から）に開始することで治療成績が向上することが示されています。また、治療反応良好例では予防的全脳照射（PCI）も推奨されており、脳転移予防と生存率向上に寄与します。
【進展型小細胞肺癌（ED-SCLC）】
進展型は限局型の範囲を超えて広がった病変を指し、遠隔転移を有する場合も含まれます。標準治療は全身化学療法が中心となります。
近年の大きな進歩として、プラチナ製剤+エトポシドに免疫チェックポイント阻害薬（アテゾリズマブまたはデュルバルマブ）を併用する治療が新たな標準治療として確立されました。これにより、従来の化学療法単独と比較して生存期間の延長が認められています。
また、進展型でも治療反応良好例では予防的全脳照射が検討されますが、認知機能への影響も考慮して慎重に適応を判断する必要があります。
小細胞肺癌は初回治療への反応性が高い一方で、再発率も高いという特徴があります。再発後の治療では、再発までの期間（治療終了後90日以内か否か）によって治療戦略が異なります。
肺癌診療における放射線治療と薬物療法の最新動向
肺癌診療において、放射線治療と薬物療法は重要な治療モダリティです。近年、両者とも著しい進歩を遂げています。
【放射線治療の最新動向】
従来の三次元原体照射（3D-CRT）から、強度変調放射線治療（IMRT）や定位放射線治療（SBRT/SRT）など、より精密な照射技術が普及しています。特に早期非小細胞肺癌に対するSBRTは、手術非適応例において標準治療として確立されており、局所制御率は90%以上と報告されています。
また、III期非小細胞肺癌に対する化学放射線療法においては、放射線治療の質が治療成績に大きく影響することが明らかになっています。適切な線量分布と正確な照射が重要であり、専門的な知識と技術が求められます。
【薬物療法の革新】
肺癌の薬物療法は、この10年で劇的に変化しました。主な進歩は以下の3つに分類できます。
- 分子標的治療薬：EGFR、ALK、ROS1、BRAF、NTRK、MET、RETなど、様々なドライバー遺伝子変異に対する分子標的薬が開発され、適切な患者選択により高い奏効率と生存期間の延長が得られています。特に、EGFR変異陽性肺癌に対するオシメルチニブやALK陽性肺癌に対するアレクチニブなど、第3世代以降の薬剤は、脳転移への効果も高く、患者のQOL向上に貢献しています。
- 免疫チェックポイント阻害薬：PD-1/PD-L1経路を標的とする免疫チェックポイント阻害薬（ペムブロリズマブ、ニボルマブ、アテゾリズマブなど）の登場により、従来の化学療法では期待できなかった長期生存例が増加しています。特にPD-L1高発現例（TPS≧50%）では、一次治療としてペムブロリズマブ単剤が標準治療となっています。
- 新規細胞障害性抗がん薬と併用療法：従来の細胞障害性抗がん薬に加え、新規薬剤や最適な併用療法の開発も進んでいます。例えば、ネダプラチン+ドセタキセルの併用や、免疫チェックポイント阻害薬と化学療法の併用（ペムブロリズマブ+プラチナ製剤+ペメトレキセドなど）が、特定の患者群で有効性を示しています。
これらの治療法を適切に選択・組み合わせることで、個々の患者に最適な治療を提供することが可能になっています。
肺癌診療におけるチーム医療と患者QOL向上への取り組み
肺癌診療の成功には、多職種によるチーム医療と患者QOL（生活の質）への配慮が不可欠です。現代の肺癌診療では、単に生存期間を延長するだけでなく、いかに質の高い生活を維持するかが重要視されています。
【多職種チーム医療の実践】
効果的な肺癌診療には、以下の専門職の連携が重要です。
- 呼吸器内科医：診断と内科的治療の中心
- 呼吸器外科医：手術適応の判断と実施
- 放射線治療医：放射線治療計画と実施
- 病理医：正確な病理診断と分子検査
- 腫瘍内科医：薬物療法の専門的知識
- 緩和ケア医：症状緩和と終末期ケア
- 看護師：継続的な患者ケアと教育
- 薬剤師：薬物療法の管理と副作用対策
- リハビリテーション専門職：身体機能維持と改善
- 医療ソーシャルワーカー：社会的支援と調整
これらの専門職が定期的にカンファレンスを開催し、個々の患者に最適な治療方針を検討することが理想的です。特に、診断時から緩和ケアチームが関わることで、患者のQOL向上に大きく貢献することが示されています。
【患者QOL向上への具体的取り組み】
肺癌患者のQOL向上には、以下の取り組みが効果的です。
- 早期からの緩和ケア導入：診断時から症状緩和に取り組むことで、QOLの維持・向上と生存期間の延長が期待できます。特に呼吸困難、疼痛、倦怠感などの症状に対する積極的な対応が重要です。
- 副作用マネジメント：薬物療法や放射線治療に伴う副作用を予防・軽減するための支持療法の充実が必要です。例えば、免疫関連有害事象（irAE）に対する早期発見と適切な対応は、治療継続とQOL維持の両面で重要です。
- リハビリテーションの積極的導入：手術前後や治療中のリハビリテーションにより、身体機能の維持・改善が期待できます。特に呼吸リハビリテーションは、呼吸機能の改善と運動耐容能の向上に有効です。
- 心理社会的サポート：不安やうつなどの精神的問題に対するカウンセリングや、社会的問題（仕事、経済面、家族関係など）に対する支援も重要です。
- 患者教育と意思決定支援：疾患や治療に関する適切な情報提供と、患者の価値観を尊重した意思決定支援が、患者満足度とQOL向上に寄与します。
これらの取り組みを総合的に実施することで、肺癌患者の全人的ケアが可能になります。野口哲男医師の著書「肺がん診療のリアル」でも強調されているように、「肺がん診療をきちんと行うことができれば一人前の呼吸器科医」と言えるでしょう。患者中心の医療を実践するためには、医療者側の継続的な学習と多職種連携が不可欠です。
肺癌診療における分子標的治療と免疫療法の個別化アプローチ
肺癌診療における治療の個別化は、分子生物学的特性に基づいて最適な治療法を選択する「プレシジョン・メディシン」の概念が中心となっています。特に非小細胞肺癌では、ドライバー遺伝子変異の検出と、それに基づく分子標的治療の選択が標準となっています。
【ドライバー遺伝子変異と分子標的治療】
現在、臨床的に重要なドライバー遺伝子変異と対応する分子標的薬には以下のものがあります。
- EGFR遺伝子変異（約40-50%、日本人の腺癌）
- 第1・2世代：ゲフィチニブ、エルロチニブ、アファチニブ
- 第3世代：オシメルチニブ（T790M耐性変異にも有効）
- 新規薬剤：ダコミチニブ、ラザーチニブなど
- ALK融合遺伝子（約3-5%）
- 第1世代：クリゾチニブ
- 第2世代：アレクチニブ、セリチニブ
- 第3世代：ロルラチニブ、ブリガチニブ
- ROS1融合遺伝子（約1-2%）
- エントレクチニブ、クリゾチニブなど
- BRAF V