結核診療の基本知識と標準治療
結核は現代においても重要な感染症として位置づけられています。2020年には世界で約150万人が結核により命を落としており、その大半が低所得国および中所得国の人々でした。日本においても、高齢者を中心に毎年新たな結核患者が発生しています。
結核は適切な治療を行えば「治る病気」です。標準的な治療を行うことで再発率は4～7%程度に抑えられます。しかし、治療の中断や不規則な服薬は薬剤耐性菌の増加を招く原因となるため、確実な服薬管理が必要不可欠です。
医療従事者は結核診療の基本を理解し、適切な診断と治療を提供することが求められています。特に一般医療機関での早期発見と適切な対応が、結核対策における重要な課題となっています。
結核診療における初期診断のポイント
結核の初期診断では、咳、発熱、体重減少、倦怠感などの症状に注目することが重要です。特に2週間以上続く咳や喀痰は結核を疑う重要な症状です。高齢者では典型的な症状が現れにくいことがあり、注意が必要です。
診断の基本は喀痰検査です。喀痰の塗抹検査、培養検査に加え、近年では核酸増幅検査（NAAT）も活用されています。また、インターフェロンガンマ遊離試験（IGRA）は結核感染の診断に有用です。これはツベルクリン反応検査と異なり、BCG接種の影響を受けないため、より正確な診断が可能となります。
胸部X線検査は結核診断の基本ですが、非典型的な所見を示すことも多いため、結核を疑う症例では積極的に喀痰検査を行うことが推奨されます。
結核診療の標準治療レジメンと薬剤選択
結核の標準治療は、複数の抗結核薬を併用する多剤併用療法が基本です。初回標準治療では、イソニアジド（INH）、リファンピシン（RFP）、ピラジナミド（PZA）にエタンブトール（EB）またはストレプトマイシン（SM）を加えた4剤併用療法を2か月間行い、その後INHとRFPの2剤併用療法を4か月間継続します。これにより治療開始から合計6か月（180日）の治療期間となります。
PZAが使用できない場合は、INH、RFP、EBの3剤併用療法を2か月間行い、その後INHとRFPの2剤併用療法を7か月間継続し、合計9か月の治療を行います。
治療開始時の検査として、2週間に1回以上の喀痰検査と血液検査、1か月に1回の胸部X線検査が推奨されています。治療開始2か月以降は、喀痰検査と血液検査を少なくとも1か月に1回、胸部X線検査を2か月に1回程度実施します。
抗結核薬の副作用には十分な注意が必要です。特に肝障害、視神経障害、末梢神経障害などの副作用が知られており、定期的な検査と早期対応が重要です。
結核診療における多剤耐性結核への対応
多剤耐性結核（MDR-TB）は、結核治療の中心薬剤であるイソニアジド（INH）とリファンピシン（RFP）の両方に耐性を示す結核菌による感染症です。さらに、ニューキノロン系薬剤にも耐性を示し、ベダキリンやリネゾリドなどの新薬にも一部耐性を示す超多剤耐性結核（XDR-TB）も存在します。
多剤耐性結核の発生原因は主に不規則・不十分な治療によるものですが、すでに耐性菌を持つ患者からの感染によって発症する一次耐性も問題となっています。
多剤耐性結核の治療は通常の結核よりも困難で、治療期間も長くなります。INH耐性結核の場合、2023年のWHOガイドラインでは、薬剤感受性が判明してから6か月間、RFP、EB、PZA、レボフロキサシン（LVFX）を併用することが推奨されています。日本結核・非結核性抗酸菌症学会治療委員会もこの治療方式を推奨しています。
多剤耐性結核の予防には、標準治療の確実な実施と服薬支援（DOTS）が重要です。また、接触者健診を適切に実施し、耐性菌の早期発見と拡大防止に努めることも重要です。
結核診療と潜在性結核感染症の管理
潜在性結核感染症（LTBI）は、結核菌に感染しているものの発病していない状態を指します。LTBIの人は症状がなく、他者への感染性もありませんが、生涯で約5～10%が発病するリスクがあります。特に感染後2年以内や免疫抑制状態にある場合は発病リスクが高まります。
LTBIの診断には、インターフェロンガンマ遊離試験（IGRA）が用いられます。日本では「クォンティフェロン」と「Tスポット」の2種類が保険適用されています。
LTBI治療の目的は将来の発病を予防することです。最新の「結核医療の基準」（令和3年10月改正）では、LTBI治療は原則としてINH、RFPの2剤併用3～4か月投与、またはINH単剤6～9か月投与が推奨されています。RFP単剤投与はINHが使用できない場合のみとされています。
LTBI治療の発病予防効果は50～80%とされており、特に感染直後の治療では生涯にわたる効果が期待できるとされています。治療対象者の年齢制限は撤廃され、高齢者でもリスクとベネフィットを考慮して治療が検討されるようになりました。
結核診療における高齢者特有の課題と対策
日本の結核患者の特徴として、高齢者の割合が高いことが挙げられます。高齢者結核では、非典型的な症状を呈することが多く、診断の遅れにつながることがあります。また、基礎疾患を有することが多く、薬剤の副作用リスクも高まります。
高齢者結核の症状としては、食欲不振、体重減少、全身倦怠感などの非特異的症状が多く、典型的な咳や喀痰、発熱などの症状が乏しいことがあります。このため、原因不明の全身状態の悪化がある場合には結核を鑑別診断に含めることが重要です。
高齢者の結核治療では、薬剤の副作用に特に注意が必要です。PZAによる肝障害やLVFXによる関節痛、QTc延長などの副作用リスクが高まるため、定期的な検査と慎重な経過観察が必要です。副作用により標準治療が困難な場合は、個別に治療レジメンを検討する必要があります。
また、高齢者では服薬管理が困難なことも多いため、DOTS（直接服薬確認療法）などの服薬支援が特に重要です。家族や介護者、地域の保健師などと連携し、確実な服薬を支援することが治療成功の鍵となります。
在宅医療を受ける高齢者の結核対策も重要な課題です。訪問看護師や介護職員が結核の早期発見に果たす役割は大きく、長引く咳や全身状態の悪化などの症状に気づいた場合は、医師への報告と適切な検査につなげることが重要です。
結核は「過去の病気」ではなく、現在も対策が必要な重要な感染症です。特に高齢化社会の日本では、高齢者結核への適切な対応が求められています。医療従事者は結核の知識を更新し、早期発見・早期治療に努めることが重要です。
結核診療ガイドライン2024の重要ポイント
2024年4月に日本結核・非結核性抗酸菌症学会から「結核診療ガイドライン2024」が発行されました。これは本邦初のエビデンスに基づく結核診療のガイドラインであり、結核診療に関わるすべての医療従事者にとって重要な指針となります。
このガイドラインでは、結核の診断から治療、患者管理まで幅広くカバーされています。特に注目すべきポイントとして、IGRA検査の解釈、薬剤耐性遺伝子検査の適応、高齢者結核の治療、免疫抑制宿主に対する治療などの臨床上問題となる12のClinical Question（CQ）に対して明確な推奨が示されています。
ガイドラインでは、結核菌検査の適切な実施方法や結果の解釈についても詳細に解説されています。特に、分子生物学的検査法の進歩により、従来よりも迅速かつ正確な診断が可能になっています。薬剤耐性遺伝子検査は、多剤耐性結核の早期発見と適切な治療選択に重要な役割を果たします。
また、結核患者の管理についても、入院の適応や退院基準、外来DOTSの実施方法など具体的な指針が示されています。特に感染性のある患者の管理は、院内感染対策の観点からも重要です。
結核治療においては、標準治療レジメンの詳細な解説に加え、副作用への対応や治療効果の評価方法についても言及されています。特に高齢者や免疫抑制状態にある患者など、特殊な状況における治療の考え方が整理されており、臨床現場での判断に役立ちます。
潜在性結核感染症（LTBI）については、診断基準や治療適応、治療レジメンの選択など、最新のエビデンスに基づいた推奨が示されています。特に、接触者健診におけるLTBI診断の考え方や、生物学的製剤使用前のスクリーニングなど、実臨床で問題となるポイントについての指針が明確化されています。
このガイドラインは、呼吸器科医や感染症医だけでなく、結核診療に関わるすべての医療スタッフ、行政担当者にとって必携の資料となっています。結核診療の標準化と質の向上に大きく貢献することが期待されます。
結核診療は、医学の進歩とともに常に更新されている分野です。最新のガイドラインに基づいた診療を行うことで、患者の予後改善と結核のさらなる制圧に貢献することができます。医療従事者は定期的に知識をアップデートし、エビデンスに基づいた診療を心がけることが重要です。
以上、結核診療の基本から最新の知見まで、医療従事者が知っておくべき重要ポイントを解説しました。結核は「温故知新とup-to-dateが混在している疾患」と言われるように、古くからの知見と最新の医学的進歩の両方を理解することが、適切な診療につながります。