甲状腺クリーゼの症状と治療法
甲状腺クリーゼは、甲状腺中毒症（甲状腺ホルモンが過剰な状態）を基礎疾患として発症する、生命を脅かす緊急疾患です。日本甲状腺学会の全国調査によると、発症頻度は年間10万人あたり0.2人と稀ですが、一度発症すると致死率は約10%と非常に高く、早期発見と適切な治療が極めて重要です。
本記事では、医療従事者向けに甲状腺クリーゼの病態生理、症状、診断基準、治療法、予防法について詳しく解説します。患者さんの命を守るために必要な知識を網羅的にまとめました。
甲状腺クリーゼの病態と発症メカニズム
甲状腺クリーゼは、未治療あるいはコントロール不良の甲状腺中毒症（主にバセドウ病）に何らかの強いストレス因子が加わることで発症します。この状態では、過剰な甲状腺ホルモン作用に対する生体の代償機構が破綻し、複数の臓器が機能不全に陥ります。
発症メカニズムとしては以下の要素が関与しています。
- 甲状腺ホルモン過剰による直接的な臓器障害
- 交感神経系の過剰活性化
- 相対的な副腎皮質機能不全
- 末梢組織での甲状腺ホルモン代謝変化
甲状腺クリーゼを引き起こす誘因は大きく2つに分類されます。
【甲状腺に直接関連した誘因】
- 抗甲状腺薬の不規則な服用や中断
- 甲状腺手術
- 甲状腺アイソトープ治療
- 過度の甲状腺触診や細胞診
- 甲状腺ホルモン製剤の大量服用
【甲状腺に直接関連しない誘因】
- 感染症（最も多い誘因の一つ）
- 甲状腺以外の臓器手術
- 外傷
- 妊娠・分娩
- 副腎皮質機能不全
- 糖尿病ケトアシドーシス
- ヨウ素系造影剤投与
- 脳血管障害
- 肺血栓・塞栓症
- 虚血性心疾患
- 抜歯
- 強い情動ストレスや激しい運動
特に注目すべきは、薬の服用中断が多くの症例で誘因となっていることです。患者教育の重要性がここにあります。
甲状腺クリーゼの主要症状と診断基準
甲状腺クリーゼの主要症状は多彩で、複数の臓器系に及びます。日本甲状腺学会の診断基準（第2版）では、以下の症状が重視されています。
- 中枢神経症状
- 不穏、せん妄、精神異常
- 傾眠（意識が混濁しやすい状態）
- 痙攣
- 昏睡
- Japan Coma Scale（JCS）1以上またはGlasgow Coma Scale（GCS）14以下
- 38℃以上の発熱
- バセドウ病単独では通常38℃を超える発熱は起こらないため、この症状は重要な警告サイン
- 頻脈（130回/分以上）
- 心不全症状
- 肺水腫
- 肺野の50％以上の湿性ラ音
- 心原性ショック
- New York Heart Association（NYHA）分類Ⅳ度またはKillip分類III度以上
- 消化器症状
- 悪心・嘔吐
- 下痢
- 黄疸（血中総ビリルビン＞3mg/dL）
診断には、必須項目として「甲状腺中毒症の存在（FT3およびFT4の少なくともいずれか一方が高値）」が求められます。TSHは通常感度以下に抑制されています。
診断基準では、以下のいずれかを満たす場合に「確実例」と診断します。
- 中枢神経症状＋他の症状項目1つ以上
- 中枢神経症状以外の症状項目3つ以上
また、以下のいずれかを満たす場合は「疑い例」となります。
- 必須項目＋中枢神経症状以外の症状項目2つ
- 必須項目を確認できないが、甲状腺疾患の既往・眼球突出・甲状腺腫の存在があって、確実例条件を満たす場合
重要なのは、確実例と疑い例で予後に差がないため、疑い例であっても迅速な治療開始が必要だということです。
甲状腺クリーゼの緊急治療と薬物療法
甲状腺クリーゼは致死的な緊急疾患であり、疑いがあれば血液検査の結果を待たずに治療を開始します。治療は以下の4つの柱に基づいて同時並行で行います。
- 甲状腺ホルモン産生・分泌の抑制
- 大量の抗甲状腺薬：チアマゾール（MMI）5mg 1回3～5錠、1日2～3回服用（極量は5錠/回、15錠/日）
- 経口摂取困難な場合はメルカゾール注射液を使用
- 無機ヨウ素薬：ヨウ化カリウム丸50mgを6時間毎に服用
- 経口摂取困難な場合は内用ルゴール液を使用
- 甲状腺ホルモン作用の抑制
- 全身管理
- 誘因の除去
- 感染症があれば適切な抗菌薬治療
- その他の誘因に対する適切な対応
治療は集中治療室で行うことが望ましく、複数の専門医（内分泌内科、集中治療、循環器内科など）の協力が必要です。
薬物療法の選択において、プロピルチオウラシル（PTU）はT4からT3への変換抑制効果がありますが、ホルモン合成の抑制作用はMMIの方が強いとされています。また、β遮断薬は心不全の増悪に注意しながら使用する必要があります。
甲状腺クリーゼの予後と予後規定因子
甲状腺クリーゼは適切な治療を行っても致死率が約10%と高い疾患です。日本での調査によると、主な死因は以下の通りです。
- 多臓器不全
- 心不全
- 腎不全
- 呼吸不全
- 不整脈
生存した場合でも、以下のような重篤な後遺症を残すことがあります。
- 低酸素脳症
- 廃用性症候群
- 脳血管障害
- 持続する精神症状
- その他の不可逆的な神経学的障害
予後を規定する主な因子としては、以下が挙げられます。
- 急性循環不全の有無
- 播種性血管内凝固症候群（DIC）の合併
- 多臓器不全の進行度
- 治療開始までの時間
- 患者の年齢と基礎疾患
- 誘因の種類と重症度
特に高齢者では、典型的な甲状腺クリーゼの症状（高熱、多動など）を呈さない「無欲性甲状腺クリーゼ（apathetic thyroid storm）」を呈することがあり、診断が遅れる可能性があるため注意が必要です。
また、甲状腺クリーゼの再発予防には、基礎疾患である甲状腺中毒症の適切な治療と管理が不可欠です。バセドウ病に対しては、抗甲状腺薬による内科的治療、放射性ヨウ素内用療法、外科的治療（甲状腺亜全摘術）などの根本的治療を検討する必要があります。
甲状腺クリーゼの予防と患者教育の重要性
甲状腺クリーゼは致死率の高い疾患ですが、適切な予防策を講じることで発症リスクを大幅に低減できます。予防の核心は以下の点にあります。
- 規則的な服薬の徹底
- 甲状腺機能亢進症患者の多くは若年女性であり、服薬コンプライアンスの維持が特に重要
- 薬の服用を勝手に中止したり忘れたりすることが、クリーゼ発症の主要因となる
- お薬手帳の活用や家族の協力を得るなどの工夫が有効
- 感染症予防と早期治療
- 感染症がクリーゼの主要な誘因となるため、予防接種（インフルエンザ、肺炎球菌など）を推奨
- 発熱などの感染徴候があれば早期受診の重要性を説明
- 特にバセドウ病患者で38℃以上の発熱がある場合は要注意
- ストレス管理の指導
- 強い情動ストレスや過度の身体的ストレスがクリーゼの誘因となりうる
- 適切なストレス管理法の指導と実践
- 定期的な受診と検査の重要性
- 患者教育ツールの活用
- 患者向けの教育資料（パンフレットやビデオ）の提供
- スマートフォンアプリなどを活用した服薬リマインダーの設定
- 患者会や支援グループの紹介
医療従事者として特に重要なのは、患者さんに甲状腺クリーゼの初期症状を理解してもらい、異変を感じたら迅速に医療機関を受診するよう指導することです。バセドウ病患者では、以下の症状が出現した場合は緊急受診を勧めるべきです。
また、甲状腺機能亢進症の患者さんが手術や出産などの大きなストレスを経験する予定がある場合は、事前に甲状腺機能を正常化しておくことが重要です。
甲状腺クリーゼと非典型例の診断アプローチ
甲状腺クリーゼの診断は典型例では比較的容易ですが、非典型例では診断が困難なことがあります。特に注意すべき非典型例として、以下のようなケースがあります。
- 高齢者の無欲性甲状腺クリーゼ（Apathetic Thyroid Storm）
- 高齢者では典型的な多動や興奮状態ではなく、無欲・無気力状態を呈することがある
- 発熱が軽度であったり、頻脈が顕著でなかったりすることも
- 意識障害や心不全症状が主体となることが多い
- 基礎疾患（心疾患など）の症状と混同されやすい
- 消化器症状優位型
- 悪心・嘔吐・下痢などの消化器症状が前面に出るタイプ
- 急性腹症や感染性胃腸炎と誤診されやすい
- 黄疸を伴う場合は肝機能障害の評価が重要
- 心血管症状優位型
- 頻脈性不整脈や心不全症状が主体
- 特に基礎に心疾患がある患者では、単なる心不全増悪と誤診されやすい
- 心房細動の新規発症や増悪が重要な手がかりとなる
- 精神症状優位型
- 不安、焦燥、幻覚、妄想などの精神症状が前面に出るタイプ
- 精神疾患と誤診されやすい
- 身体所見（頻脈、発汗増加、振戦など）の評価が重要
非典型例の診断アプローチとしては、以下の点が重要です。