大腸癌と転移における治療法の最新動向
大腸癌の分類とステージングにおける最新の考え方
大腸癌の分類方法は臨床現場で重要な役割を果たしています。現在、主に用いられている分類法には、TNM分類とデュークス分類があります。TNM分類では、腫瘍の大きさ（T因子）、周辺のリンパ節への転移（N因子）、別の臓器への転移（M因子）の3要素を組み合わせて、ステージ0からステージⅣまでの5段階に分けています。一方、デュークス分類はA〜Dの4段階に分類され、臨床現場でもよく使用されています。
| デュークス分類 | TNM分類 | 状態 |
|---|---|---|
| デュークスA | ステージ0〜Ⅰ | がんが腸壁に留まる |
| デュークスB | ステージⅡ | 腸壁を貫くが、リンパ節転移がない |
| デュークスC | ステージⅢ | リンパ節転移がある |
| デュークスD | ステージⅣ | 遠隔転移がある |
近年の研究では、大腸癌の原発部位による予後の違いも注目されています。右側結腸（盲腸、上行結腸、横行結腸）と左側結腸（下行結腸、S状結腸、直腸）では予後に差があり、特にステージⅣの場合、右側は左側より予後が悪いことが判明しています。この知見は治療方針の決定において重要な要素となっています。
また、パフォーマンスステータス（PS）も治療方針決定に重要な指標です。ECOGによる0〜4のグレード分類が用いられ、患者の全身状態と日常生活の制限度を評価します。PSが良好な患者ほど、より積極的な治療が可能となります。
大腸癌の血行性転移のメカニズムと肝転移の特徴
大腸癌の転移経路として最も重要なのが血行性転移です。血行性転移とは、がん細胞が静脈に侵入し、他の臓器に流れついて、そこで増殖する現象です。大腸の血流はまず肝臓に流れるという解剖学的特徴から、大腸癌の血行性転移で最も多いのは肝臓への転移となっています。
肝転移のメカニズムを詳細に見ると、大腸の静脈血は門脈を通じて肝臓に流入するため、がん細胞が血流に乗って最初に到達する臓器が肝臓となります。肝転移が生じると、次に多いのが肺への転移で、さらに進行すると、骨や脳など全身の臓器に血行性転移を起こすこともあります。
H2およびH3の肝限局性転移を有する大腸癌症例は特に注目されています。これらの症例では、遺伝子変異の状態によって治療効果が異なることが明らかになってきました。例えば、RAS/BRAF遺伝子変異の有無によって、Bevacizumab（ベバシズマブ）やCetuximab（セツキシマブ）などの分子標的薬の効果に差が出ることが研究で示されています。
肝限局性転移に対する治療戦略としては、外科的切除が可能な場合は積極的に手術が行われます。切除不能な場合でも、化学療法による腫瘍縮小後に切除可能となる「コンバージョン治療」や、熱凝固療法などの局所治療も選択肢となります。
大腸癌手術におけるSSI発症と予後への影響
大腸癌の手術において、Surgical Site Infection（SSI、手術部位感染）は重要な合併症の一つです。SSIは手術後の創部や体腔内に発生する感染症で、患者の予後に大きな影響を与える可能性があります。
SSIの発症率は大腸癌手術では他の消化器外科手術と比較して高く、約10〜20%と報告されています。これは大腸内の細菌叢が豊富であることが主な原因です。SSIが発生すると、入院期間の延長、医療費の増加、患者のQOL低下などの問題が生じるだけでなく、長期的には癌の再発率や生存率にも悪影響を及ぼす可能性が指摘されています。
SSI発症のリスク因子としては、患者側の因子（高齢、肥満、糖尿病、低栄養状態など）と手術側の因子（長時間手術、出血量の多さ、緊急手術など）があります。特に注目すべきは、術前の腸管前処置の方法や予防的抗菌薬の選択・投与タイミングが、SSI発症率に大きく影響することです。
SSI対策としては、以下の方法が効果的とされています。
- 適切な術前腸管前処置（機械的前処置と経口抗菌薬の併用）
- 適切なタイミングでの予防的抗菌薬投与（切開30分前が理想的）
- 手術時間の短縮と出血量の最小化
- 創閉鎖時の適切な技術（皮下ドレナージや閉創方法の工夫）
- 術後の創部管理の徹底
最近の研究では、SSI発症と大腸癌の長期予後との関連も注目されています。SSIを発症した患者では、炎症反応が長期化することで免疫機能が変化し、微小転移の増殖を促進する可能性が示唆されています。そのため、SSI予防は単に術後合併症対策としてだけでなく、癌治療の一環としても重要視されるようになってきました。
大腸癌の個別化医療と分子標的薬の進展
大腸癌治療における個別化医療は、2003年のヒトゲノム解読完了以降、急速に発展してきました。個別化医療とは、患者の遺伝子情報に基づいて、最も効果的な治療法を選択するアプローチです。大腸癌では特に、がん細胞の遺伝子変異に基づいた治療選択が重要となっています。
分子標的薬は個別化医療の中心的な治療法となっています。代表的な薬剤には以下のものがあります。
- Bevacizumab（ベバシズマブ、商品名アバスチン）：血管内皮増殖因子（VEGF）を標的とし、がん組織への栄養や酸素を補給する血管新生を抑制します。
- Cetuximab（セツキシマブ、商品名アービタックス）：上皮成長因子受容体（EGFR）を標的とします。ただし、KRAS遺伝子変異がある患者では効果が限定的であることが知られています。
- 免疫チェックポイント阻害薬：PD-1/PD-L1阻害薬などが含まれ、特にマイクロサテライト不安定性（MSI）が高い大腸癌に効果を示します。
個別化医療の実践には、遺伝子検査が不可欠です。RAS遺伝子（KRAS、NRAS）、BRAF遺伝子、PIK3CA遺伝子などの変異を調べることで、分子標的薬の効果を予測できます。例えば、RAS遺伝子変異がある患者ではEGFR阻害薬の効果が期待できないため、別の治療戦略を検討する必要があります。
最近の研究では、大腸癌の原発部位（右側か左側か）によっても分子標的薬の効果に差があることが明らかになっています。右側結腸癌は左側結腸癌と比較して、分子生物学的特徴が異なり、一般的に予後が悪いとされています。このような知見も治療選択に反映されるようになってきました。
個別化医療のさらなる発展として、液体生検（血液中の循環腫瘍DNA検査）による非侵襲的な遺伝子検査や、人工知能を用いた治療効果予測モデルの開発なども進められています。これらの技術により、より精密な治療選択が可能になると期待されています。
大腸癌の腹腔鏡下手術とポートサイト再発のリスク管理
大腸癌に対する腹腔鏡下手術は、低侵襲性や早期回復などの利点から広く普及していますが、稀な合併症としてポートサイト再発（Port Site Recurrence: PSR）が報告されています。PSRとは、腹腔鏡手術で使用したトロカーの刺入部位に癌が再発する現象です。
PSRの発生頻度は0.1〜2%程度と報告されていますが、発生すると予後不良となる可能性が高いため、注意が必要です。実際の症例報告では、直腸癌に対する腹腔鏡下低位前方切除術後3年1か月でPSRを発症し、その後腹膜播種再発やVirchowリンパ節転移も認め、初回手術から4年11ヶ月後に死亡した例や、横行結腸癌に対する腹腔鏡下結腸部分切除術後9か月でPSRと肝転移を発症し、切除後も多発転移を認めた例などが報告されています。
PSRの発生メカニズムとしては、以下の要因が考えられています。
- 腫瘍細胞の直接的な創部への植え付け
- 気腹に伴う腹腔内圧の上昇による腫瘍細胞の拡散
- 手術操作による腫瘍細胞の遊離
- 免疫応答の変化による微小転移の増殖促進
PSR予防のための対策としては、以下の点が重要です。
- 腫瘍の直接操作を最小限にする「no-touch isolation technique」の採用
- 腫瘍を含む検体の回収時には回収バッグを使用する
- ポート挿入部位の洗浄の徹底
- 気腹圧を必要以上に上げない（通常10-12mmHg程度に維持）
- 創部の保護（ウーンドプロテクターの使用など）
PSRは他の遠隔転移と高率に合併するため、PSRが発見された場合は、全身の転移検索を行い、適切な治療戦略を立てることが重要です。治療としては、局所切除に加えて、全身化学療法の併用が推奨されます。
PSRのリスクは腹腔鏡手術の欠点として認識されていますが、その発生率は低く、適切な手術手技と予防策により、さらに低減できると考えられています。腹腔鏡手術の利点を考慮すると、PSRのリスクを理由に腹腔鏡手術を避けるべきではなく、むしろリスクを認識した上で適切な対策を講じることが重要です。
腹腔鏡下大腸癌手術におけるポートサイト再発の予防と対策に関する最新知見
大腸癌の腹腔鏡下手術は、開腹手術と比較して術後回復が早く、入院期間の短縮や美容的利点があるため、適応症例では積極的に選択されています。しかし、技術的難易度が高く、特に進行癌や複雑な症例では専門的な訓練を受けた外科医による施行が望ましいとされています。
大腸癌の予防と早期発見のための最新スクリーニング戦略
大腸癌は早期発見・早期治療によってほぼ治癒が可能ながんです。予防と早期発見のための効果的なスクリーニング戦略は、大腸癌による死亡率を大幅に減少させる可能性があります。
大腸癌の発生には、遺伝的要因と環境要因が関与しています。環境要因としては、食生活（高脂肪・高タンパク・低繊維食）、肥満、運動不足、喫煙、過度の飲酒などが挙げられます。これらのリスク因子を修正することが一次予防として重要です。
具体的な予防策
- 食物繊維の摂取増加（野菜、果物、全粒穀物）
- 赤肉・加工肉の摂取制限
- 適度な運動習慣（週150分以上の中等度の有酸素運動）
- 禁煙と適度な飲酒
- 適正体重の維持
大腸癌のスクリーニング方法には以下のものがあります。
- 便潜血検査（FIT/FOBT）：最も一般的なスクリーニング法で、便中の血液を検出します。簡便で低コストですが、偽陽性・偽陰性の可能性があります。
- 大腸内視鏡検査：大腸全体を直接観察でき、同時にポリープの切除も可能です。最も信頼性の高い方法ですが、侵襲性があり、前処置が必要です。
- CT大腸検査（CTコロノグラフィー）：CTを用いて大腸の3D画像を構築する方法で、内視鏡検査が困難な患者に有用