血小板減少症の症状と原因
血小板減少症は、血液中の血小板数が正常値（15万～45万/μL）より少なくなる病態です。集中治療を受ける患者の中では最も一般的な凝固障害であり、内科系患者の約20％、外科系患者の約3分の1に見られます。血小板は止血に重要な役割を果たしているため、その数が減少すると様々な出血症状が現れます。
血小板減少症は、一次性（原発性）と二次性に分類されます。一次性は免疫性血小板減少症（ITP）などが代表的で、二次性は他の疾患や薬剤の影響によるものです。特に免疫性血小板減少症は、血小板膜蛋白に対する自己抗体が発現し、主に脾臓での血小板破壊が亢進することで発症します。
血小板減少症の主な症状と出血傾向
血小板減少症の症状は、血小板数の減少程度によって異なります。一般的に出血傾向が明らかになるのは、血小板数が5万/μL以下になった場合です。主な症状には以下のようなものがあります。
- 皮膚・粘膜の出血症状
- 点状出血（petechiae）：直径1～3mmの小さな赤紫色の点状の出血斑
- 紫斑（purpura）：より大きな皮下出血
- 内出血（ecchymoses）：打撲による皮下出血
- 自然出血
- 鼻出血（epistaxis）
- 歯肉出血
- 口腔内出血
- 女性特有の症状
- 月経過多
- 不正出血
- 重篤な出血症状（血小板数1～2万/μL以下で発生リスク上昇）
- 消化管出血（吐血、下血）
- 血尿
- 頭蓋内出血（最も危険な合併症）
- 全身症状
- 全身倦怠感
- 疲労感
- 脱力感
血小板数と出血リスクの関係は以下のようになります。
| 血小板数（/μL） | 出血リスクと症状 |
|---|---|
| 5万～10万 | 通常は出血症状なし、手術時に出血リスク |
| 3万～5万 | 軽度の外傷で打撲や出血が起こりやすい |
| 1万～3万 | 自発的な皮下出血、粘膜出血が起こりやすい |
| 1万以下 | 重篤な出血（頭蓋内出血、消化管出血など）のリスクが高い |
特に注意すべきは、頭蓋内出血のリスクです。激しい頭痛、吐き気、嘔吐などの症状が現れた場合は、緊急の医療介入が必要です。
血小板減少症の原因と発症メカニズム
血小板減少症の原因は多岐にわたりますが、主に以下の3つのメカニズムに分類できます。
- 血小板産生の低下
- 血小板破壊の亢進
- 免疫性血小板減少症（ITP）
- 二次性免疫性血小板減少症（全身性エリテマトーデス、抗リン脂質抗体症候群など）
- 薬剤起因性免疫性血小板減少症
- 感染症（ウイルス感染後、細菌感染症）
- 血栓性血小板減少性紫斑病（TTP）
- 播種性血管内凝固症候群（DIC）
- 溶血性尿毒症症候群（HUS）
- 血小板分布異常（脾機能亢進など）
- 肝硬変
- 門脈圧亢進症
- 脾腫を伴う疾患
免疫性血小板減少症（ITP）では、血小板に対する自己抗体が産生され、抗体が結合した血小板が主に脾臓で破壊されます。最近の研究では、ITPにおいては血小板破壊の亢進だけでなく、自己抗体が骨髄巨核球にも結合することで血小板産生も抑制されていることが明らかになっています。
血小板減少症の診断方法と検査所見
血小板減少症の診断は、血液検査と病歴聴取、身体診察が基本となります。特に免疫性血小板減少症（ITP）は除外診断が主体であり、他の血小板減少を来す疾患を除外する必要があります。
基本的な検査
- 末梢血液検査
- 血小板数：10万/μL未満
- 血小板形態：通常は正常
- 赤血球・白血球：通常は正常（ITPでは他の血球系に異常を認めないことが特徴）
- 骨髄検査
- 骨髄巨核球数：正常～増加（ITPでは血小板付着像を欠くものが多い）
- 赤芽球・顆粒球系：通常は正常
- 全体として正形成を呈する
- 免疫学的検査
- 抗血小板抗体検査（感度は低い）
- 抗核抗体、抗リン脂質抗体（二次性の鑑別）
- 血小板関連IgG（PAIgG）：特異度が低く診断的価値は限定的
- その他の検査
診断のポイント
- 血小板減少の程度と出血症状の評価
- 他の血球系の異常の有無
- 薬剤歴の確認（薬剤性血小板減少症の除外）
- 基礎疾患の有無（二次性血小板減少症の鑑別）
- 家族歴（先天性血小板減少症の除外）
- 感染症の既往（特に小児ITPでは先行感染が多い）
免疫性血小板減少症（ITP）の診断基準は、①血小板数10万/μL未満、②他の血球系に異常を認めない、③血小板減少を来す他の疾患を除外できる、の3点が基本となります。
血小板減少症の疲労症状と生活への影響
血小板減少症、特に免疫性血小板減少症（ITP）患者では、出血症状だけでなく疲労感や全身倦怠感などの非特異的症状も重要な問題です。中国医学科学院血液病医院の研究によると、ITP患者の疲労症状は複数の因子と関連していることが明らかになっています。
ITP患者の疲労に影響する因子
- 血小板数：血小板数が低いほど疲労度が高い傾向がある（正の相関）
- 出血症状の重症度：出血症状が重いほど疲労度が高くなる（負の相関）
- 睡眠の質：睡眠の質が悪いほど疲労度が高くなる（負の相関）
- 精神的要因：抑うつや不安が強いほど疲労度が高くなる（負の相関）
この研究では、多変量解析により血小板数、出血程度、睡眠質、抑うつ情緒がITP患者の疲労度と有意に関連していることが示されました。特に注目すべきは、単に血小板数だけでなく、睡眠の質や精神状態も疲労感に大きく影響していることです。
生活への影響と対策
血小板減少症患者の日常生活においては、以下のような点に注意が必要です。
- 出血予防：打撲や外傷を避ける
- 適切な休息：十分な睡眠と規則正しい生活
- 過労の回避：過度の疲労は出血リスクを高める可能性がある
- 精神的ストレスの管理：ストレスは症状を悪化させる可能性がある
- 感染予防：感染症は症状を悪化させることがある
特に血小板数が著しく低下している場合（1万/μL以下）は、日常生活でも出血リスクが高まるため、より慎重な生活管理が必要です。
血小板減少症の治療法と最新アプローチ
血小板減少症の治療は、原因疾患と血小板減少の程度、出血症状の有無によって異なります。ここでは主に免疫性血小板減少症（ITP）の治療について解説します。
治療開始の目安
- 血小板数3万/μL以上で出血症状がない場合：経過観察も選択肢
- 血小板数3万/μL未満または出血症状がある場合：治療を考慮
- 血小板数1万/μL以下：積極的な治療が必要
一次治療
- 副腎皮質ステロイド
- プレドニゾロン 0.5-1.0 mg/kg/日
- 通常2-4週間で効果判定、有効例では漸減
- 反応率：約70-80%
- 免疫グロブリン大量療法（IVIG）
- 400 mg/kg/日×5日間、または1 g/kg/日×1-2日間
- 緊急時（重篤な出血時や手術前など）に使用
- 効果発現は速いが一時的（2-4週間程度）
二次治療
- 脾臓摘出術
- ステロイド抵抗例や依存例に考慮
- 長期寛解率：約60-70%
- 合併症リスクや術後感染症リスクの評価が必要
- トロンボポエチン受容体作動薬（TPO-RA）
- エルトロンボパグ
- ロミプロスチム
- 血小板産生を促進する新しい治療法
- 反応率：約80%
- リツキシマブ（抗CD20モノクローナル抗体）
- 375 mg/m²を週1回×4回
- B細胞を枯渇させ、抗体産生を抑制
- 反応率：約40-60%
- その他の免疫抑制剤
- アザチオプリン
- シクロスポリン
- ミコフェノール酸モフェチル
- ダナゾール
最新の治療アプローチ
- FcRn阻害薬
- エフガルチギモド
- 病的自己抗体の分解を促進
- BTK阻害薬
- イブルチニブ
- B細胞シグナル伝達を阻害
- 補体阻害薬
- 補体系を介した血小板破壊を抑制
- SYK阻害薬
- フォスタマチニブ
- マクロファージによる血小板貪食を抑制
治療選択のポイント
- 患者の年齢と合併症
- 出血リスクの評価
- 生活の質（QOL）への影響
- 治療の副作用と長期リスク
- 患者の希望と治療コスト
慢性ITPの治療目標は、「安全な血小板数の維持」と「QOLの向上」です。必ずしも正常血小板数への回復を目指すわけではなく、出血リスクを最小化しつつ、治療による副作用を最小限に抑えることが重要です。
血小板減少症の治療は個別化が重要であり、患者の状態や生活背景、治療への反応性を考慮した総合的なアプローチが必要です。特に慢性化したITP患者では、長期的な治療戦略と定期的な評価が重要となります。
免疫性血小板減少症（指定難病63）の詳細情報 – 難病情報センター
血小板減少症、特に免疫性血小板減少症は、適切な診断と治療により多くの患者さんが良好な予後を得ることができます。しかし、一部の患者さんでは難治性となり、長期的な治療が必要となることもあります。医療従事者は、血小板数だけでなく、患者さんの出血症状や全身状態、生活の質を総合的に評価し、個々の患者さんに最適な治療戦略を立てることが重要です。