腎血管性高血圧症 原因
腎血管性高血圧症 原因の病態：腎動脈狭窄とレニンとRAA系
腎血管性高血圧症は、腎動脈（または分枝）の部分的〜完全閉塞により腎灌流が低下し、レニン・アンジオテンシン系（RAA系）が亢進して起こる二次性高血圧です。
腎灌流圧や腎血流量が大きく低下すると、傍糸球体細胞からレニンが遊出し、結果としてアンジオテンシンII依存性の血管収縮やアルドステロンを介したNa・水貯留が血圧上昇を支えます。
ただし臨床で重要なのは「いつもレニン高値とは限らない」点で、両側性狭窄（または単腎）ではNa排泄障害が強くなり、見かけ上RAA系が正常〜抑制傾向となることがあります。
このため「レニンが高くないから腎血管性ではない」と早合点すると、治療抵抗性高血圧や反復する心不全の背景病態を取り逃がします。
腎血管性高血圧症 原因の頻度：動脈硬化と線維筋性異形成
原因疾患として頻度が高いのは、粥状動脈硬化、線維筋性異形成（FMD）、高安大動脈炎で、ほかにも大動脈縮窄、解離性大動脈瘤、腫瘍による圧迫や塞栓など多彩です。
成人では粥状動脈硬化が多く、若年者ではFMDが多いという年齢差が、原因推定の最初の分岐になります。
さらに狭窄部位にも傾向があり、粥状動脈硬化は腎動脈起始部、FMDは中遠位部に好発します。
この「背景（年齢・性別・動脈硬化リスク）×狭窄部位」の組み合わせは、画像所見の解釈にも直結し、診断効率を上げます。
腎血管性高血圧症 原因を疑う所見：治療抵抗性高血圧と腎機能悪化
臨床では、最近の急な血圧上昇、少量の降圧薬で安定していたのにコントロールが悪化、腎機能の急な悪化、心不全を繰り返す場合などで腎動脈狭窄を疑います。
身体所見として腹部血管雑音は特徴的で、一定割合で聴取されるため、ルーチンの聴診を「原因検索の検査」に格上げできます。
血液検査では低カリウム血症が補助所見になり得ますが、これはRAA系亢進に伴うアルドステロン作用が関与する場合があるためで、病型や病期で出方が変わります。
検査前確率が上がった段階で、腎サイズ左右差、腎内血流ドプラ、CTA/MRAなどへ繋げると、過不足のない精査設計になります。
腎血管性高血圧症 原因の検査：ドプラとCTAとMRAと血管造影
確定診断は画像検査で行い、スクリーニングとして超音波（形態・機能）や腎血流ドプラは有用です。
造影CT（CTA）は解像度が高く狭窄部位の検索に強い一方、造影剤使用量の点から腎機能障害がある場合は実施しにくいことがあります。
MRAは血管狭窄病変の検出に有用で、造影剤を用いない方法が選べるため腎機能障害例でも検討余地があります。
侵襲はあるものの、腎動脈血管撮影や腎静脈レニンサンプリングは、スクリーニングで診断がつかない症例や詳細評価が必要な症例で最も有用とされます。
腎血管性高血圧症 原因の盲点：両側腎動脈狭窄とRAA系と薬剤
意外に知られにくい落とし穴は、両側性腎動脈狭窄（または単腎）では、臨床的に「レニンが高く見えない」ことが起こり得る点です。
この状況でRAA系阻害薬（ACE阻害薬/ARB）を使うと、腎血流の自己調節に影響して腎機能が急激に悪化するリスクがあり、慎重な適応判断が必要になります。
一方で片側性の腎動脈狭窄を伴う高血圧ではRAA系阻害薬が有効になり得るため、「片側か両側か」を見極めることが治療安全性に直結します。
もう一つの実務的盲点として、二次性高血圧の鑑別では薬剤誘発性（NSAIDsや甘草など）も並行して確認する必要があり、腎血管性だけに注意が偏ると鑑別が歪みます。
二次性高血圧の分類（腎血管性高血圧の位置づけ）と、腎血流低下→レニン増加の説明がまとまっています
腎血管性高血圧の原因（動脈硬化・FMD・高安大動脈炎など）から、診断（ドプラ/CTA/MRA/血管造影）と治療上の注意点まで系統的に確認できます
https://www.shouman.jp/disease/details/02_09_029/
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